FICHA DE AVALIAÇÃO PARA TRABALHO EM ALTURA

FICHA DE AVALIAÇÃO PARA TRABALHO EM ALTURA

NOME: _______________________________FUNÇÃO:______________________________________

MATRÍCULA:____________________ _____LOCAL DE TRABALHO:__________________________

FICHA DE PRENCHIMENTO DO MÉDICO:

Assinale se o trabalhador tem ou teve:

-Convulsão                   ○Sim   ○Não                        Diabetes                      ○Sim    ○ Não

-Tontura                        ○Sim   ○Não                        Hipertensão Arterial    ○Sim    ○ Não

-Desmaio                      ○Sim    ○Não                Claustrofobia               ○Sim    ○Não

-Doenças cardíacas       ○Sim    ○Não                Doença psiquiátrica     ○Sim    ○Não

-Doenças Respiratórias ○Sim    ◌Não                  Deformidades             ○Sim     ○Não

-Labirintite                    ○Sim    ○Não                 Queda de altura           ○Sim     ○Não

-Mal súbito                    ○Sim    ○Não                Doença Neurológica   ○Sim     ○Não

O trabalhador faz uso de :

-Bebida alcoólica                 ○Sim         ○Não        Frequência e quantidade:

-Medicamento para dormir   ○Sim       ○Não        Qual?

-Drogas:                                ○Sim        ○Não       Qual?

-Relaxante muscular             ○Sim        ○Não

-Antialérgico                         ○Sim        ○Não

-Outros medicamentos           ○Sim       ○Não      Quais?

EXAME NEUROLÓGICO

Nistagmo espontâneo            ○Sim       ○Não

Teste de Romberg                  ○Sim        ○Não

Teste Index-naso                    ○Sim         ○Não

Alteração de motricidade      ○Sim         ○Não

EXAME PSIQUICO

Apresentação        ○Normal                    ○Alterada             Memória               ○Normal      ○Alterada

Consciência          ○Normal                     ○Alterada            Pensamento           ○Normal     ○Alterado

Oreientação tempo e espaço    ○Normal ○Alterado            Sensopercepção     ◌Normal  ○Alterado

Atenção                 ○Normal                    ○Alterado           Juízo crítico           ○Normal   ○Alterado

PESO:

Dados Psicossociais importantes:___________________________________________________

Existem outros sinais que podem impedir o trabalho em altura:    ◌Sim       ○Não

Quais?__________________________________________________________________