Modelo Questionário sobre hipertensão arterial

Questionário

Número de identificação do participante ___________

I-Informação  demográfica:

1.Sexo:  ___

2. Data de nascimento  : ___/____/____         Idade em anos: ____

Condições habitacionais:

1. Número  de agregado familiar( incluindo a si mesmo) : ____
2. Número de quartos da casa:  ______
3. Profissão do chefe de família:

1. Trabalhador do governo
2. Trabalhador do sector privado
3. Auto- empregador
4. Estudante
5. Doméstica
6. Reformado
7. Desempregado ( capaz de trabalhar )
8. Desempregado ( por incapacidade de trabalhar )

II- Estilo de vida

1.  Fuma cigarro?   Não      ______                        Sim       ______                

 B. Quantos diariamente?  __________________________

       C. Há quanto tempo fuma? _________________________

       D. Quantos anos tinha quando fumou pela primeira vez? ____________

       E.Se não, Já Fumou? _____________

       F. Há quanto tempo parou de fumar?__________________

G. Consome alguma bebida alcoólica?  Sim_______         Não__________

H. Se sim, Qual/quais?_____________________________________________

I. Se não, consumiu alguma bebida alcoólica nos últimos 12 meses?__________

J. Durante os últimos 12 meses com que frequência tem bebido?

1) Diariamente_____

2) 5-6 vezes por semana____

3) 3-4 vezes por semana___

4) 1-2 vezes por semana___

5) 1-3 vezes por mes_____

6) Menos de uma vez/ mês____

K. Durante os últimos 30 dias,  qual foi o maior número de bebidas consumidas na mesma ocasião?________________

III. Dieta

1. Normalmente, quantas vezes por semana consome frutas?___________
2. Quantas porções diárias ?________________
3. Quantas vezes por semana consome vegetais?_____________
4. Quantas porções diárias?___________

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Sal na dieta

1. Com que frequência o sal, temperos contendo sal ou  molhos salgados (como molho de soja) é adicionado à comida que prepara em sua casa?

Sempre _____   Frequentemente______    Ás vezes_______

Raramente ____  Nunca_____

1. Com que frequência consome comida processsada com elevado teor de sal?( snacks, enlatados, fast food, queijo, bacon e carnes processadas)

Sempre___  Frequentemente_______ Ás vezes_______

Raramente_______ Nunca________

1. Quanto sal você acha que consome?

Muitissímo____   muito________ a quantidade ideal_______ Pouco______ pouquissímo_____

Actividade física

1. Pratica alguma actividade fisica?  Sim__________            Não_______
2. Se sim , qual?____________________
3. Quantas vezes por semana?______________
4. Quanto tempo dura a actividade?________

1. O seu trabalho envolve actividade física vigorosa intensiva/ moderada que cause aumento da frequência respiratória e cardíaca por mais de 10 minutos?______________

1. Normalmente , quanto tempo você passa sentado ou em repouso ( que não seja a dormir) durante o dia?______________

IV. História familiar

1. Existe alguém com hipertensão na família?_____________ Quem?___________
2. Tem história de Diabetes Mellitus na família?___________ Quem?__________________
3. Alguem na família padece de doença renal? _______________ Quem?______________

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