O Exemplo de Anamnese Médica

Anamnese

Paciente: C.S.H.

46 anos de idade.

Subjetivo

Paciente comparece á unidade com queixa de dor em ouvido direito, associado a zumbido. Relata ter tido a percepção de ter entrado um inseto no canal auditivo, dia 25/10/21 pela manhã. Informa que ao tocar ouvido sentiu leve incômodo e dor. Já teve episódio anterior de corpo estranho no ouvido e percebeu semelhança.

Nega alergia medicamentosa conhecida.

Nega ter sido submetido á lavagem de ouvido antes.

Objetivo

Ao exame BEG, corado, anictérico, acianótico, orientado.

Otoscopia: membrana timpânica integra, translucida, presença do triângulo luminoso bilateralmente. Presença abundante de cera no conduto auditivo, também bilateralmente. Sem dor ao exame.

Medições: Peso: 87,6 kg; Altura: 164 cm; IMC: 32,5 kg/m²: PA: 120/80 mmHg.

Avaliação

Foi descartada a presença de corpo estranho. Assim também, foi detectada a presença abundante de cera.

Plano

Foi prescrito Cerumim, e foi orientado ao paciente o retorno em 3 dias para a lavagem de ouvido.

Na maioria dos casos, o acumulo de cerúmen é assintomático, porém, a acumulação excessiva do mesmo pode ocasionar uma sintomatologia bastante incomoda como Perda de audição, dor de ouvido, plenitude de ouvido, coceira, tosse reflexa, tontura e zumbido.

A aparência e textura do cerúmen varia bastante, de ser mole ou pastosa a ser uma substância dura feito pedra. A coloração do cerúmen está relacionada com sua composição, mas não significa que uma coloração em especifica esteja relacionada com a saúde ou “normalidade” do canal auditivo.

Segundo as indicações da Academia Americana de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço para o gerenciamento da impactação de cerume, as indicações para a remoção do cerúmen incluem os pacientes sintomáticos e pacientes incapazes de expressar os sintomas (idosos ou indivíduos com alguma deficiência).

Em relação aos métodos de remoção de cerúmen impactado, é possível destacar os seguintes:

- Os cerumenolíticos (podem ser utilizados em pacientes sem histórico de infecções, perfurações ou cirurgia otológica). Observação: a utilização dos cerumenolíticos deve ser evitada caso houver suspeita de dano à membrana timpânica. Possíveis complicações: reações alérgicas, otite externa, dor de ouvido, perda auditiva transitória e tontura

- O método de irrigação Irrigação é um dos métodos maiormente difundidos para a remoção de cerume. Possíveis complicações: retenção de água atrás do cerúmen não removido completamente, resultando em maceração da pele e potencial infecção, perfuração da membrana timpânica, perda auditiva, zumbido, dor e vertigem também podem ocorrer, particularmente após irrigação agressiva para acúmulo de cerúme.

Em relação à reavaliação do paciente, cabe ressaltar que após da realização do tratamento adequado, os sintomas do paciente