ROTEIRO ANAMNSE CLÁSSICA

ROTEIRO ANAMNSE CLÁSSICA

1. IDENTIFICAÇÃO/ DADOS PESSOAIS

• Nome, idade, sexo, origem (cor,descendência)
• Naturalidade/Nacionalidade
• Estado civil
• Profissão
• Endereço, email, telefone.

1. QUEIXA PRINCIPAL

• Resumir em uma frase, usando as próprias palavras do paciente ou acompanhante (Ex: “dor de cabeça”, “xixi ardendo”)

1. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

• Utilizar terminologia técnica para a exploração de sinais e sintomas (localização, qualidade e quantidade)
• Cronologia: quando e como começou, como progrediu e como está agora → relatar em anos, meses, horas...
• Relatar circunstâncias ou fatores de agravo e/ou alívio
• Pesquisar fatores ausentes (ex: negando febre, nega vômitos...)
• OBS: espontânea x interrogativa x dirigida

1. REVISÃO DE SISTEMAS

• Interrogatório sobre os diferentes aparelhos (IDA)
• Pesquisar queixas relativas aos demais aparelhos e sistemas:                

        - Pele                        - Genital

        - Circulatório                - Musculoesquelético

        - Respiratório                - Neurológico

        - Digestivo                - Psiquiátrico

        - Urinário                - Vascular periférico

1. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA

• Refere-se a eventos passados relacionados à saúde do paciente, podendo ou não estar relacionadas à doença atual
• Acidentes, traumatismos, sequelas; imunizações; hospitalizações
• Medicamentos e posologias atualmente utilizados ***
• Medicamentos de uso recente

1. HISTÓRIA FAMILIAR

• Pesquisar a saúde da família do paciente
• Causa mortis de membros da família

1. HISTÓRIA FISIOLÓGICA

• Inquerir a respeito do parto, desenvolvimento e crescimento;
• Infância;
• Puberdade (menarca nas mulheres);
• Gestação, abortos e menopausa (nas mulheres);
• Envelhecimento/maior ou menor funcionalidade (autonomia e independência)

1. HISTÓRIA AMBIENTAL E SOCIAL

• Condições de moradia
• Qualidade de alimentação
• Hábitos e vícios
• Vida sexual
• Lazer

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