A ERITROBLASTOSE FETAL

1. Introdução

A doença hemolítica do Recém-nascido (DHRN) ou Eritroblastose Fetal é uma aloimunização a antígenos eritrocitácios que pode, clinicamente, se apresentar de várias formas. Formas de prevenção da doença, como o acompanhamento pré-natal, têm sido cada vez mais dialogado e incentivado. O diagnóstico laboratorial é definido através da pesquisa de anticorpos irregulares, tipagem ABO/Rh, dentre outros exames. A transfusão intrauterina tem sido uma forma de tratamento quanto à severidade da doença.

1. Condição na qual a doença pode acontecer

O sistema Rh (Rhesus) é um sistema de grupos sanguíneos, descoberto em 1939, que tornou-se um dos sistemas de maior interesse clínico, por seu desenvolvimento nas reações transfusionais hemolíticas, anemias hemolíticas autoimunes e na doença hemolítica do recém-nascido.

85% dos indivíduos possuem o fator Rh, chamando-os assim de Rh positivos, e o restante constitui os Rh negativos. Este fator se transmite por hereditariedade e seus genes ficam alojados no mesmo cromossomo. 

O contato do sangue Rh negativo com Rh positivo faz com que eritrócitos do Rh positivo aglutinem devido a anticorpos produzidos pelo Rh negativo se, previamente, esteve em contato com Rh positivos. Na Doença Hemolítica do Recém Nascido, mais conhecida por Eritroblastose Fetal, para o processo descrito anteriormente ocorrer é preciso que, necessariamente, a mãe seja Rh negativo e o pai Rh positivo. Também é obrigatório ocorrer duas gestações e em ambas os fetos têm que apresentar Rh positivo.

O contato do sangue Rh negativo da mãe que com o sangue Rh positivo do feto durante o parto da primeira gestação passa a produzir anticorpos em relação ao feto devido a incompatibilidade sanguínea. Por esse motivo, se em uma segunda gestação o feto for Rh positivo novamente, os anticorpos produzidos pela mãe na primeira gestação entrarão em ação e passarão pela barreira fotoplacentar para tentar neutralizar o fator Rh do feto. Como consequência, este vai adquirir a doença a qual provoca a destruição dos glóbulos vermelhos, provocando anemia profunda ou anemia falciforme (é determinada por uma quantidade elevada de hemácias imaturas ou deformadas) e icterícia (coloração amarelada da pele devido ao excesso de bilirrubina no organismo).

1. Mecanismos Imunológicos Envolvidos na Eritroblastose Fetal

Para que exista risco de uma mãe de fator negativo dar à luz a uma criança Rh positivo com a doença, ela deverá ter sido previamente sensibilizada com sangue de fator positivo por transfusão de sangue errônea ou, ainda, gestação de uma criança fator positivo, cujas hemácias passaram para a circulação materna. 

A Doença Hemolítica do Recém-nascido consiste na destruição das hemácias do feto de Rh positivo pelos anticorpos de mãe Rh negativo através da passagem de anticorpos IgG da circulação materna da placenta para a circulação do feto, reagindo com os eritrócitos fetais. O anticorpo anti-Rh é o responsável pela gravidade da doença hemolítica. Com o resultado dessa hemólise dos eritrócitos fetais causada pela transferência de anticorpos maternos, o feto pode torna-se anêmico e, em face da deposição de bilirrubina em vários tecidos, poderá apresentar icterícia, cujo acúmulo substancial é tóxico ao sistema nervoso, podendo causar lesões graves e irreversíveis. Criança natimorta, com paralisia cerebral ou portadora de deficiência mental ou auditiva também pode ocorrer. Nos casos em que o filho é RH negativo e a mãe Rh positivo não há problema, porque a produção de anticorpos pela criança só inicia cerca de seis meses após o nascimento. 

Como resposta à anemia, são produzidas e lançadas no sangue hemácias imaturas, eritroblastos. A doença é chamada de Eritroblastose Fetal pelo fato de haver eritroblastos na circulação do feto. 

Normalmente, os cuidados com o recém-nascido afetado pela doença envolvem a fotossensibilização (luz néon, que destrói a bilirrubina) e a substituição do sangue Rh positivo da criança por sangue Rh negativo. 

A maioria das hemorragias transplacentais ocorre na hora do parto. Se a passagem em quantidade de hemácias do sangue do feto para o sangue da mãe for detectada, pode-se administrar gamaglobulina anti-Rh, eliminando as hemácias fetais do sangue materno, evitando assim a sensibilização e a possível concepção de um bebê com Eritroblastose.

1. Características Clínicas Apresentadas pelos Indivíduos Afetados

As características clínicas da doença hemolítica do recém-nascido se subdividem em doenças leve, moderada e grave. A doença leve representa a anemia leve com ou sem icterícia. Na doença moderada, a criança nasce com anemia grave e icterícia podendo apresentar palidez, edema e hepatoesplenomegalia. Na doença grave, porém, ocorre morte intrauterina por hidropsia fetal e disfunção hepática.

Durante a gestação, a bilirrubina e outros metabólicos são transportados através da placenta e eliminados pela mãe. Porém, após o nascimento, os recém-nascidos não são capazes de metabolizar a bilirrubina de modo eficaz, em virtude da imaturidade funcional hepática. Quando o nível de bilirrubina não conjugada excede a capacidade que o recém- nascido é capaz de metabolizar pode causar encefalopatia bilirrubínica com espasticidade generalizada e possibilidade de deficiência mental, surdez e epilepsia. 

1. A Doença no Período Fetal

A Doença Hemolítica Perinatal (DHPN) é resultante da passagem de anticorpos maternos do tipo imunoglobulina gamma (IgG) através da placenta, e sua fixação sobre os sítios antigênicos eritrocitários fetal, provocando hemólise no feto.

Na circulação fetal, os anticorpos se ligam às membranas dos eritrócitos que são destruídos pelo sistema retículo-endotelial, principalmente no baço. A hemoglobina livre, então, será degradada pelos macrófagos, liberando bilirrubina. A elevação nas concentrações circulantes da bilirrubina não é, geralmente, um problema no período fetal, se liberada pela placenta.

A bilirrubina pode ser encontrada no líquido amniótico e na circulação materna. Entretanto, no período neonatal poderá haver acúmulo da mesma. A severidade da doença hemolítica é diretamente dependente do potencial hemolítico dos anticorpos, do número de hemácias destruídas, da capacidade do feto em compensar a destruição acelerada das hemácias, do seu diagnóstico precoce e tratamento no pré-natal, além da eficácia do tratamento pós-natal, evitando piora do quadro e sequelas desnecessárias. 

No período intrauterino o principal problema do feto é a anemia. Em torno de 10% dos fetos aloimunizados apresentarão anemia grave, que, se não tratada, levará à falência cardíaca e efusão de fluidos nas cavidades (hidropsia), podendo progredir para o óbito. O feto responde à hemólise com produção de eritropoetina que estimula a formação de glóbulos vermelhos. Se a anemia for grave, eritrócitos imaturos aparecem na circulação. Esse quadro desencadeia a formação de edema placentário e trofoblástico, reduzindo as trocas e o fluxo pela placenta. A distensão dos sinusóides hepáticos ocasiona também a redução da síntese proteica hepática. Há, também, certo grau de insuficiência cardíaca que contribui para a piora do quadro. Inicialmente, com a anemia, há redução da viscosidade sanguínea, o que leva a estado hiperdinâmico pela dilatação compensatória das câmaras cardíacas do concepto. Se estes mecanismos não forem suficientes para compensar a hipóxia secundária a anemia, o feto entrará em insuficiência cardíaca (ICC), aumentando a pressão venosa e promovendo o extravasamento de fluidos para o terceiro espaço fetal. Com a evolução do quadro anêmico e da insuficiência cardíaca, os derrames se generalizam como o edema, o que caracteriza a hidropsia.