A Avaliação de Desconforto e Dor

AVALIAÇÃO DE DESCONFORTO E DOR

Nome:		CAD:
Depto/ Setor:		Função:

        

1 – Você sente atualmente algum desconforto nos membros superiores, coluna ou membros inferiores?

Marque com um “X”, na (s) letra (s) correspondente (s) ao (s) desconforto(s).

[pic 1]

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( V ) Outro(s). Qual (is)? _____________________________

( X ) Não sinto – nesse caso, vá direto para a questão 0.

2 – O que você sente, classifica como?

Nos quadrinhos abaixo, relacione as letras assinaladas na Questão 01 de acordo com a intensidade do desconforto.

0	Absolutamente nada	"Sem Dor"
0,3
0,5	Extremamente fraco	Apenas perceptível
1	Muito Fraco	Muito Fraco
1,5
2	Fraco	Leve
2,5
3	Moderado	Moderado
4
5	Forte	Forte
6
7	Muito forte	Muito Forte
8
9
10	Extremamente forte	"Dor Máx"
●	Máximo absoluto	O mais intenso possível

  Escala CR10 de Borg

3 – Caso o(s) desconforto(s) assinalado(s) acima cause(m) alguma limitação nos movimentos, assinale nas imagens abaixo o(s) movimento(s) que você tem dificuldade para realizar.

[pic 44][pic 45]

 [pic 46][pic 47][pic 48]

[pic 49][pic 50][pic 51][pic 52]

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4 – Há quanto tempo?

Nos quadrinhos abaixo, relacione as letras assinaladas na Questão 01 de acordo com o tempo que você vem sentindo o desconforto.

(    ) Até 01 mês						(    ) De 3 a 6 meses
(    ) De 1 a 3 meses						(    ) De 6 a 12 meses
(    ) Acima de 01 ano

5 – Qual é o desconforto?

Nos quadrinhos abaixo, relacione as letras assinaladas na Questão 01 de acordo com o tipo de desconforto. Pode ser assinalada mais de uma opção.

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