A HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Por: Gilvan bezerra da silva • 14/8/2017 • Trabalho acadêmico • 7.566 Palavras (31 Páginas) • 303 Visualizações
FACULDADE DO LITORAL SUL PAULISTA
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CURSO DE ENFERMAGEM
- HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Entrevista / Identificação | |
Unidade de Internação: Quarto: 103 Leito: 3 | |
Nome: Q.S | Idade: 73 anos |
Estado civil: Casado | |
Religião: Católico | |
Natural: Marialva Pr | Sexo: Masculino |
Procedência: Pronto Socorro de Mongaguá | Filhos: ( x ) sim ( -- ) não Quantos: _______2_____ |
Acompanhante: (x) sim ( - ) não | |
Profissão: Aposentado | Escolaridade: Ciclo Fundamental |
Diagnóstico Médico: Hemorragia Digestiva Baixa (Hipótese) |
Informações sobre a doença e o tratamento: Conduta para realização de colonoscopia |
Motivo da internação: Sangue nas vezes e dores abdominais |
Doenças crônicas: Hipertensão Arterial Sistêmica , Dabetes Mellitus tipo 2 e Infarto Agudo do Miocárdio (2010) |
Tratamentos anteriores: Cateterismo Cardiaco |
Já foi internado? (x ) sim ( - )não Por que? |
Recebeu t Já recebeu transfusão sanguínea ? (-)sim ( x) não Por que? |
Fatores de risco: ( - ) tabagismo (= ) etilismo ( - ) obesidade (- ) câncer (- ) uso de medicações antineoplásicas (- ) outros Parou de fumar e consumir bebidas alcoólicas há dois anos. |
Medicamentos em uso (nome, quantidade, via e horário): Dipirona gotas s/n 6/6 hs Carvedilol 12,5mg V.O de 12/12 hs Metformina 500mg V.O de 12/12 hs Daonil 5mg V.O de 12/12 hs Soro fisiológico 0,9% de 12 hs Acesso venoso periférico Glicemia capilar de 6/6 hs |
História da doença atual (tempo de surgimento, localização, duração, intensidade, agravamento e fatores relacionados): Diarréia por mais de sete dias, com presença de sangue vivo nas fezes, com dor abdominal, localizada no hipocôndrio direito, sem quadro febril. |
Antecedentes familiares: ( ) Cardiopatia (x )Hipertensão (x ) Diabetes ( ) Neoplasia ( ) Cirurgias _________________ ( ) Alergias_________________________ ( ) Outros __________________________ |
Condições, hábitos e autocuidado | ||
Condições de moradia: ( x ) alvenaria ( ) madeira | Saneamento básico: ( x ) Sim ( ) não | |
Cuidado corporal: ( x ) asseado ( ) falta asseio corporal ( x ) cabelos limpos ( x ) unhas limpas ( x ) boa higiene bucal | Hábito em tomar banho no período: ( x) manhã ( ) tarde ( ) noite | |
Sono e repouso: ( ) insônia ( ) acorda várias vezes a noite ( x) sonolência ( ) dorme durante o dia Horas de sono durante a noite: ____________ | ||
Atividade física: ( ) Não ( x) Sim Qual? _____Caminhada__ Nº de vezes por semana: __3 vezes_ | ||
Recreação e lazer: ( ) viagem ( ) cinema ( x) TV ( ) leitura ( ) outros: ____________________________________ | ||
Alimentação: Come frequentemente: ( s ) frutas ( n ) verduras e legumes ( s ) carnes ( n ) peixe ( s ) leite ( ) outros ______________________________________________________________________________ | ||
Eliminações: | Urinária: __________ (frequência/vezes por dia) ( x) normal ( ) alterações: __________________ | Intestinal: _________ (frequência/vezes por dia) ( ) normal ( x ) alterações: __diarreia______ |
Exame preventivo: ( ) feminino ( x ) masculino Periodicidade: ___anual_____ | ||
Ciclo menstrual: ( ) regular ( ) irregular Fluxo: ( ) normal ( ) aumentado ( ) diminuído Fase: ( ) menopausa ( ) dismenorréia ( ) amenorreia Gestação: nº ____ Parto: nº: ___ ( ) normal ( ) cesárea ( ) fórceps Aborto: nº: ____ | ||
Atividade sexual: ( x ) satisfatória ( ) insatisfatória ( ) não tem relação sexual | ||
Auto cuidado: ( x) independente ( ) necessita de ajuda para poucos cuidados ( ) necessita de ajuda para muitos cuidados ( ) totalmente dependente |
- EXAME FÍSICO
Sinais vitais e dados antropométricos | ||||
PA: ___130x80____ mmHg | P: ________ bpm FC: ____79___ bpm | Tª: __35.5_____ °C | FR: __20____ mov/min | Dor:___5___ (grau 0-10) |
Peso: ____65.___ Kg | Estatura: __1.63____ cm | Local da Dor: ____Abdomen ______ | ||
IMC: 24.8 | ( x ) normal | ( )sobrepeso | ( ) obeso | ( ) baixo peso |
Glasgow: _15 | Dextro: __203_ mg/dl | SAT 0²: ________ % | Outro: _______________________________ |
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