DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM ESTUDO DE CASO

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                          FACUDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

Letícia Werner Rêgo- 13/0060216

Lyvia de Paula dos Santos- 14/0046321

Sabrinna Morais dos Santos- 13/0051161

ESTUDO DE CASO

Brasília/ Distrito Federal

2016

Letícia Werner Rêgo- 13/0060216

Lyvia de Paula dos Santos- 14/0046321

Sabrinna Morais dos Santos- 13/0051161

ESTUDO DE CASO

Estudo de Caso referente à disciplina de Vivências Integradoras IV. Atividade realizada no primeiro semestre do ano de 2016 com início no dia 03 de maio de 2016 no Hospital Universitário de Brasília (HUB).

Orientador: Profª Ana Beatriz Vieira

                   Prof. Edilson Muniz

        

Brasília/ Distrito Federal

2016

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          I. Introdução

Este estudo de caso foi realizado no Hospital Universitário de Brasília (HUB) no dia 03 de maio de 2016 como requisito da disciplina de Vivências Integradoras IV. O trabalho contempla o exame físico realizado no paciente J.P.S. com o intuito de aprofundar a respeito da patologia e individualizar a assistência de enfermagem com embasamento técnico- científico de modo humanizado.

 Para realização deste foi utilizado um instrumento semi-estruturado, proporcionando facilidade para recolher os dados objetivos, subjetivos e históricos. Isso permite ao profissional reconhecer e identificar problemáticas, elaborar diagnósticos que influenciam na tomada de decisões para o planejamento e implementação adequada da assistência. Para tal fim é necessário a entrevista, o exame físico, revisão de prontuário e troca de informações com outros profissionais envolvidos no cuidado.

II. Dados subjetivos

Paciente J.P.S., 23 anos, nasceu em 06 de maio de 1993 na cidade de Pilão da Bahia, solteiro, não trabalha, atualmente reside em Planaltina do Goiás, parou de estudar no quinto ano do ensino fundamental (antiga quarta série). Possui diagnóstico de epidermólise bolhosa, um parente distante com possível quadro de EB.

Já foi internado outras vezes e faz consultas ambulatoriais com frequência. Desde 2010 faz acompanhamento com médico metabologista ósseo pediátrico, assistente social, nutricionista e dermatologista. Em 2012 realizou consultas ambulatoriais para realizar curativos de 02 em 02 dias, devido a crostas com secreção amarelada em MMII, MMSS e dorso.

Internou no Hospital Universitário de Brasília, no dia 27 de abril de 2016, na clínica médica, na enfermaria 216, leito 02. A causa da internação foi a anemia grave sintomática e a febre de 39.ºC. No exame de sangue de sangue realizado a contagem da hemoglobina deu alterada, Hb 4,6 e o valor de referência é 13,5 a 18. Também foi realizado raio-x de tórax com evidência de cardiomegalia e derrame pleural bibasal, maior a esquerda. Hiperparatireoidismo secundário à deficiência de vitamina D. Paciente também possui desnutrição grave.

Queixa de dor em MSE e saída de secreção purulenta e de odor fétido com presença de infecção de foco cutâneo. Constipação há 06 dias, refere taquicardia. Relata dificuldade de deglutir desde 21 de janeiro, “como se houvesse algo apertando”. Tanto para deglutir líquidos, tanto para sólidos. Mãe refere a episódios de sangramento durante crises que ocorreu cerca de 01 vez por semana, em que o paciente não consegue engolir, expele secreção transparente, similar a muco, algumas vezes com rajas sanguinolentas, a sensação de aperto aumenta e fica sem se alimentar. Refere perca de apetite e baixa ingesta hídrica. Geralmente come alimentos pastosos, que a mãe bate no liquidificador.

Paciente relata fezes endurecidas, muito escuras, sem odor, constipação, e dor importante em abdômen para evacuar, algumas vezes com presença de sangue vivo. Só evacua com laxativos, já ficou 20 dias sem evacuar.

Refere sensação de olho seco, plenitude nasal, ressecamento bucal. Dispneia quando há constipação juntamente com epigastralgia. Só se locomove com o uso de cadeira de rodas. Não usa protetor solar quando sai de casa e nem roupas compridas, quase não sai.

Em uso: Cefalexina 500mg 5ml 1-1-1; Colagenase + Dexametasona (uso esporádico); Vaselina líquida; Mepilex; Suplementação nutricional; Cefepima; e Nistatina.

Fez uso de 01 concentrado de hemácia nos dias 27 e 28. EV: 01 vez por dia. 300 ml concentrado de hemácias, com controle de sinais vitais antes, durante e depois, e 06/06 h. O concentrado de hemácias é um hemocomponente obtido através do fracionamento de uma bolsa de sangue total, com remoção de plasma, o volume final contém predominantemente hemácias e ainda leucócitos, plaquetas e plasma  em pequena quantidade.

Sinais vitais: PA: 120x70mmHg; temperatura normal ao toque; FR: 17irpm. Não foi possível pesar e nem medir a altura do paciente.

Durante o exame físico o paciente estava agitado, nervoso e irritado o que dificultou o exame físico. Na inspeção o paciente apresentava-se acinótico; anictérico; hipocorado 1+/4+; apresentava descamação e tecido cicatricial por todo o corpo, principalmente em membros; umidade, turgor e elasticidade diminuídas; o cabelo não possuía distribuição uniforme e havia presença de caspa seborreica; possuía perca da dentição e halitose, presença de inflamação e lesões na boca, queixava-se de dor e de falta de apetite; respiração com ritmo normal. Na ausculta verificou murmúrios vesiculares normais; na ausculta cardíaca as bulhas estavam normofonéticas, ritmadas 2T, e com ausência de sopros; ruídos hidroaéreos normoativos. Só foi realizado percussão no abdômen que apresentou som levemente timpânico.   Na palpação notou-se que o abdômen estava levemente distendido e indolor ao toque; aumento do gânglio supra clavicular esquerdo; pulso cheio e rítmico; expansibilidade torácica simétrica.