Estudo Caso Fundamentos Teóricos e Metodológicos do Cuidar Em Enfermagem

Claretiano- Centro universitário de Batatais

Fundamentos Teóricos e Metodológicos do Cuidar Em

Enfermagem

Bianca Marcela Massariolli

8081038

Portfólio (Atividade de Portfólio)

Batatais-São Paulo

2021

DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:

Considerando que o diagnóstico de enfermagem é criado a partir do histórico de

enfermagem, como implementar na prática clínica e que dados considerar, exercite

seu raciocínio clínico nesta atividade. Você deverá ler atentamente o estudo de caso

clínico abaixo e desenvolver, a partir de sua análise, o quadro de Risner e listar os

diagnósticos de enfermagem obtidos.

CASO CLÍNICO:

M.J.G., 67 anos, aposentado, viúvo, possui 4 filhos e reside sozinho. Hipertenso, faz uso

contínuo de losartana e hidroclorotiazida, diabético, faz uso de medicação, porém não

consegue lembrar o nome. Internado na clínica médica relatando vários episódios de

vômito e diarreia desde o dia anterior, apresentando quadro de desidratação.

Apresenta-se sonolento e refere dor de cabeça. Ao exame físico apresenta-se

consciente, orientado e deambulando com auxílio, pela fraqueza. Pele hipocorada e

ressecada, com turgor diminuído. Saco conjuntival hipocorado e desidratado, esclera

branca. Cavidade nasal simétrica íntegra. Cavidade oral com mucosas descoradas e

desidratadas, hálito típico, com ausência de dentição, fazendo uso de prótese móvel

superior e inferior. Conduto auditivo íntegro, com ausência de cerume. Cabelos

normoplantados, brancos, ressecados, com higiene satisfatória. Unhas dos pés e mãos

curtas e higienizadas. Pupilas isocóricas e fotorreagentes com movimentos normais.

Acuidade visual, tátil, gustativa, auditiva e olfativa preservadas. Possui pele e mucosas

hipocoradas. MMSS íntegros, com força motora preservada. MMII íntegros, porém com

força motora diminuída. Boa perfusão periférica. Tórax simétrico, movimento

respiratório torácico, amplitude normal, taquipneico. À ausculta apresenta murmúrios

vesiculares em toda extensão pulmonar. Boa expansibilidade, frêmito vocal presente e

brônquico ausente, FR = 26 ipm. À percussão som claro pulmonar. Bulhas normoféticas

em foco aórtico, pulmonar, mitral e tricúspide. Ictus cordis não visível, porém palpável.

PA = 90 x 60 mmHg, temperatura axilar em 36ºC, pulso rítmico e filiforme em artéria

radial D em 120 bpm. Abdome globoso, à ausculta ruídos hidroaéreos normoativos. À

percussão som timpânico em toda extensão abdominal. À palpação apresenta-se

flácido, não refere dor.

ANÁLISE

Categorização dos Dados

Identificação M.J.G, 67 anos, viúvo, reside sozinho e possui 4 filhos, internado na clínica médica,

relatando vários episódios de vômito e diarreia desde o dia anterior, apresentando

quadro de desidratação. Apresenta-se sonolento e refere dor de Cabeça. Hipertenso,

fazendo uso contínuo de losartana e hidroclorotiazida; apresenta quadro de diabetes.

Dados divergentes:

- Qual o medicamento usado para tratamento da diabetes?

- Qual medicamento usado para conter esse quadro de diarreia?

- Qual o valor do nível de glicose no sangue do paciente?

- Qual a causa do vômito e da diarreia ?

Integridade Tecidual

Pele hipocorada e ressecada, com turgor diminuído. Cabelos normoplantados ,

brancos, ressecados, com higiene satisfatória. Unhas dos pés e mãos curtas e

higienizadas. Pele e mucosas hipocoradas.

Nutrição/Hidratação

Apresenta quadro de desidratação; abdome globoso; ruídos hidroaéreos normoativos;

som timpânico por toda extensão abdominal.

Percepção Neurossensorial

Apresenta-se consciente, orientado e deambulando com auxílio, devido a fraqueza.

Acuidade visual, tátil, gustativa, auditiva e olfativa preservadas. Pupilas isocóricas e

fotorreagentes.Eliminação urinária e intestinal

Apresenta quadro de diarreia desde o dia anterior a internação.

Higiene

Unhas dos pés e mãos curtas e higienizada; cabelos com higiene satisfatória.

- Como está a higiene corporal?