Diagnostico de enfermagem no pós-operatório de cirurgia cardiaca

 

UNIVERSIDADE PAULISTA –  UNIP

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

ESTÁGIO

Manaus,______ de Novembro de 2017.    

                      NOTA:____________________

                                    (   ) Aprovado  (   ) Reprovado

ATIVIDADES TEÓRICO-PRÁTICAS DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO (80 HS)

IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO

NOME DO ALUNO: Jacqueline Craveiro de Azevedo    CURSO:  Enfermagem

CAMPUS:  Manaus

RA: B40BIA8      TURMA:  EN3489

FONE FIXO: (    )

TURNO:  Matutino

FONE CELULAR: ( 92 )  99184-5810

E-MAIL:[e-mail]

IDENTIFICAÇÃO DO CAMPO DE ESTÁGIO

NOME DOS CAMPOS DE ESTÁGIO (CONCEDENTES): Instituto da Mulher Dona Lindú.

ÁREAS: Enfermagem em Clínica Pediátrica

DATA INICIAL:  27/09/2017

DATA FINAL:  26/10/2017

PROFESSORA: Enfermeira Kellen Maia

Instituto de Ciências da Saúde

Rua; Dr. Bacelar, 1212 – Vila Clementino – São Paulo – SP.

CEP: 04026-002 – Tel: [phone]

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ESTÁGIO

RELATÓRIO DESCRITIVO DAS ATIVIDADES E ANEXAR COMPROVANTES

ESTUDO DE CASO EM PEDIATRIA – SIFÍLIS CONGÊNITA

ANAMNESE

➢  Identificação do paciente

RN de C.S.O, do sexo feminino, tipo sanguíneo (A +), de parto cesáreo, a mãe C.S.O, 20

anos,  cor  parda,  solteira,  estudante,  G1P0A0,  natural  e  residente  em   Manaus,  cito  a  Av.

Preciosa,  nº  112, Monte  das  Oliveiras,  paciente  acompanhada  da irmã  proveniente  de  sua

residência,  admitida  no  dia  09/10/2017 às  11hs  no  Instituto  da  Mulher  Dona  Lindú,  sendo

encaminhada de maca ao Pré-parto.

➢  Dados do pré-natal e exames realizados

Pré-natal, realizou 3 consultas.

Realizou uma ecografia gestacional: 34 semanas (normal)

Exames: Anti-HIV (-),  TOXO (IgG + e IgM) (-)  e Rubéola (-), VDRL (+):  1.4 na gestação.

Na Maternidade VDRL 1.1.

➢  Dados do parto e nascimento

Primigesta, parto cesariana realizada no dia 09/10/17, horário: 17h18min.

Idade gestacional (Método Capurro): 40 semanas e 5 dias (IGA).

Chorou pouco após o nascimento.

Apgar: 8 (1`) e 9 (5`).

Peso ao Nascer: 3.050 kg

Estatura: 46 cm.

Instituto de Ciências da Saúde

Rua; Dr. Bacelar, 1212 – Vila Clementino – São Paulo – SP.

CEP: 04026-002 – Tel: [phone]

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ESTÁGIO

Perímetro cefálico (PC): 34 cm.

Perímetro torácico (PT): 36 cm.

➢  Queixa principal

Dor pélvica e Lombar, sangramento em  pequena quantidade, perda de líquido em pouca

quantidade e diagnostico de Sífilis congênita.

➢  História atual

Paciente acompanhada da  irmã, proveniente de sua residência,  começou contrações no

baixo  ventre há  3  dias, acentuando  a  dor e  a perda  de  liquido e  sangue,  resolveu procurar

atendimento hospitalar.

➢  História pregressa

Nega hipertensão, diabetes, alergias, etilismo, tabagismo e drogradição.

➢  História fisiológica

Cliente na  infância teve  catapora e  dengue. A  menarca foi  aos 13  anos. Na  juventude

sem  intercorrências.   Diagnostico  de  Sífilis   na  gravidez,  fez   tratamento  com  3   doses  de

benzentacil, também adquiriu ITU no 1 trimestre da gravidez e realizou tratamento.

➢  História familiar e social

História de  HAS e  DM na família.  Mora com  a mãe  e irmãs,  a renda  é proveniente da

mãe que é funcionária pública. Mora em casa própria de alvenaria com saneamento básico, tem

boa convivência com familiares.

➢  Exames realizados na unidade.

Hemograma, Fator RH, EAS, VDRL, anti-HIV.

EXAME FISICO

Instituto de Ciências da Saúde

Rua; Dr. Bacelar, 1212 – Vila Clementino – São Paulo – SP.

CEP: 04026-002 – Tel: [phone]

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ESTÁGIO

RN de  C.S.O, de  40 semanas e  5 dias,  nascido dia  09/10/17, horário 17h18min,  sexo:

feminino, realizada Cesária.  Apgar: 7 (1`) e  8 (5`). Peso  ao Nascer: 3.050 kg.  Estatura: 46 cm.

PC: 34 cm. PT: 36 cm, em berço aquecido em ar ambiente,  dieta materno livre demanda; Sinais

vitais: T: 35.8, FR : 39 irpm, FC 130irpm.

Ao exame físico: RN ativo e reativo, anictérico,  acianótico, hidratado, eupneico, fontanela

anterior normotensa;  pele corada;  pavilhão auricular  sem anormalidades;  Pupilas isocóricas  e

foto reagente,  narinas: fossas nasais  alinhadas e limpas;  Boca: mucosas hidratadas,  gengivas