ESTUDO DE CASO REFERENTE AO ESTÁGIO EM SETOR DE CLÍNICA MÉDICA FEMININA A DO HOSPITAL DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - HUERB

UNIÃO EDUCACIONALDO NORTE – UNINORTE[pic 1]

FACULDADE BARÃO DO RIO BRANCO - FAB

MAYLA PEREIRA COZENDEY

ESTUDO DE CASO REFERENTE AO ESTÁGIO EM SETOR DE CLÍNICA MÉDICA FEMININA A DO HOSPITAL DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - HUERB

RIO BRANCO - ACRE

2017

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MAYLA PEREIRA COZENDEY

ESTUDO DE CASO REFERENTE AO ESTÁGIO EM SETOR DE CLÍNICA MÉDICA FEMININA A DO HOSPITAL DE URGÊNCIA E EMERÊNCIA - HUERB

Trabalho realizado em campo de estágio como requisito para obtenção de nota referente a avaliação de B2, da disciplina Fundamentos técnicos e semiológicos da enfermagem, do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade Barão do Rio Branco.

Orientado por Enf. Raquel Silva

Rio Branco

2017

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UNIÃO EDUCACIONAL DO NORTE

FACULDADE BARÃO DO RIO BRANCO – FAB

GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM – FUNDAMENTOS TÉCNICOS E SEMIOLÓGICOS DA ENFERMAGEM.

1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

J.F.N.  46 anos feminina, Brasileira, natural do estado do Paraná, procedente de Brasileia, onde reside desde janeiro de 2017, na rua: Areal do bispo n 141, em casa alugada de madeira, rua asfaltada pavimentada, não sabe se tem saneamento básico. Não trabalha fora de casa, casada, peso 97,5 kg, parda, frequenta a igreja Assembleia de Deus, (Gesta II, PARA II, ABORTO ᴓ, parto normal. Deu entrada no hospital de Urgência e Emergência de Rio branco – Huerb, lucida orientada em tempo e espaço, eupneia, acianótica, hipocorada, hidratada, pálida, afebril, ABD RHA+, P.A 140X80, FC 104, SPO2 100% a , apresentando forte metrorragia, no dia 17/05/2017 às 23:59, transferida do Hospital das clínicas.

Relata apresentar desde os 15 anos forte dismenorreia, menorragia com duração de aproximadamente 10 dias. No ano de 2015 após ser internada diversas vezes por conta de apresentar menorragia, foi diagnosticada com câncer de colo de útero. Foi sugerido que ela escolhesse entre realizar quimioterapia/radioterapia ou Histerectomia, a mesma escolheu realizar histerectomia. Segunda ela teve três tentativas para remover o útero. Na primeira tentativa falaram que ocorreu tudo bem durante a cirurgia, após três dias apresentou forte hemorragia e voltou até o hospital onde a equipe que auxiliou na cirurgia disse que não foi possível remover o tumor. Na segunda tentativa de realizar histerectomia novamente disseram que tinham removido o útero, porém novamente após a cirurgia ocorreu menorragia, segunda ela alegaram que o tumor estava invadindo o ovário esquerdo e decidiram não retira-lo. Na terceira tentativa disseram novamente que havia sido realizada a histerectomia e novamente apresentou menorragia. No dia 04/01/2017 foi até uma clínica na Bolívia onde realizou uma ecografia pélvica que apresentou o diagnóstico de histerectomia parcial? Miomatosis uterina, a mesma relatou ficar sem entender pois acreditava que já não tinha mais útero. Procurou outra clinica no dia 09/02/2017, realizou outra ecografia e teve o diagnóstico de útero: visible solo a nível de cérvix, aumentado de volume miométrio heterogéneo, concêntrico, endométrio lineal, oci cerrado dimensão 63x58x51 mm (long-trans-ap) vejiga: llena, de paredes regulares, contenido anecoico.

No dia 12/05/2017 apresentou forte metrorragia onde deu entrada em um hospital de Brasiléia, com grande perda de volume sanguíneo e anemia grave, foi transferida para o hospital das clinicas e posteriormente para o Huerb onde se encontra até o momento aguardando para saber se realizara histerectomia ou quimioterapia. Relata ter bons hábitos de vida, gosta muito de peixe sendo seu alimento preferido, no café da manhã consome: leite de vaca, tapioca, frutas.  No almoço, moderada quantidade de feijão, frango, frutas, arroz, salada, no jantar sopa. A mesma prepara seu alimento. Ingere em média 2L de água por dia, gosta muito de suco de acerola. Relata dormir bem, porém quando ingere moderada quantidade de agua tem sono intermitente, levantando de 2 a 5 vezes a noite para urinar. Todas imunizações estão em dia, não tem antecedentes mórbidos como (coqueluche, difteria, sarampo, caxumba, rubéola, hepatite, malária, convulsões, esquistossomose, doença de chagas. Refere hipersensibilidade ao medicamento Plasil, uso de anticoncepcional para regular o ciclo menstrual durante 3 meses , porem causou muito edema e engordou então parou, nunca teve contato com DST, sente dor em fossa ilíaca esquerda como se o cisto estivesse mexendo no ovário. Evacua 2x ao dia de cor castanha, duro, não apresenta sangue, porém uma vez notou esteatorreia, fez o uso de laxante nas nos três procedimentos cirúrgicos de histerectomia. Nega ter qualquer vicio como álcool, drogas, jogos, cigarro. Atividades físicas: fazia caminhada, relata miastenia em MMII a noite, após realizar caminhada, evita se movimentar e caminhar por conta da metrorragia. Relata já ter apresentado incoordenação motora, movimentos desajeitados, tremores antes do almoço e ter episódio de confusão com cores a muito tempo.

Relações familiares tem bom convívio com a família, não tem histórico na família de doenças, tem 8 irmãos 1 foi assassinado, o pai abandonou sua mãe quando ela tinha 3 meses, até então não mantem contato com ele.

Exame físico: Neurológico: LOTE, alerta, consciente, responsiva, bom humor, memória remota e pregressa preservada, estímulos táteis preservados, os 12 pares de nervos cranianos estão preservados. Cabeça Normocéfalica,  formato braquicefalico, não apresenta tremores, ,cabelos preto, tamanho médio e ondulado, higiene presente, não a presença de parasitismo, couro cabeludo preservado sem presença de lesões, não refere dor a palpação. Face redonda cushingoide, incaracterística, contornos e movimentos simétricos, presença de pápula em bucina doras em E, pápula verrucosa em E, normotermica, não apresenta dor em palpação. Sobrancelhas simétricas, olhos simétricos apresentando conjuntiva hipocorada, PIRRLA, conjuntiva ocular hipocorada. Mucosa oral hipocorada, dentes apresentando carie e tártaro, faz o uso de prótese parcial, ausente primeiro e terceiro molar esquerdo, amigdalas hiperemiadas, presença de 4 pústulas em tonsila palatina, palato mole , duro integro, língua normocorada, frênulo da língua hipocorado, gengiva normocorada, úvula 1+, parede posterior da faringe normocorada, lábios íntegros, não refere dor a palpação, sem presença de crepitações na ATM. Nariz integro, não apresenta dor a palpação, presença de fimbrias, higiene presente, integro. Orelhas e ouvido: presença de cerume no canal auditivo, higiene presente, acuidade auditiva preservada, pele integra, não refere dor a palpação. Pescoço: cilíndrico 41cm, presença de grande quantidade de tecido adiposo, tamanho curto, largo, simétrico, regular, presença de acantose nigricans, sem presença de abaulamento/depressão/edema, posição mediana, acompanhando o eixo da coluna vertebral em repouso, traqueia móvel localizada medialmente, glândula tireoide móvel, sem presença de nódulos, não refere dor a palpação, pulsação supraesternal visível quando sentada, não localizado linfonodos a palpação, processos espinhosos palpados até T4, ADM preservada. Tórax: simétrico diâmetro anteroposterior