Formulário Avaliação Corporal

Paciente: ________________________________________________ Idade:___________________ Avaliação – Dia: _______________ Horário: __________

Região Tratada: ____________________________________________________________ Procedimento: __________________________________________

Orçamento/Valores:______________________________________________ Números de Sessões:________________________________________________

Biotipo: ( ) Ginoide ( ) Androide

Bioimpedância

Peso: cm IMC: %Gordura Corporal: Gordura Visceral:

__________

% Músculo: Idade Corporal: Metabolismo Basal:

Adipometria (mm)

Dobra Triciptal: Dobra subescapular: Dobra Bicipital:

Dobra Axilar: Dobra Ilíaca: Dobra Supraespinhal:

Dobra Addominal 1: Dobra Addominal 2: Dobra Addominal 3:

Dobra da coxa: Dobra da Panturrilha:

Perimetria (cm)

Braço: Tórax: Quadril:

Braço contraído: Cintura: Coxa Média:

Panturrilha: Úmero: Fêmur:

Celulite

Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( )

Estrias: Rubra ( ) Alba ( )

Ass. Paciente:______________________________________ Ass. Enfermeira:_____________________________ Data Procedimento:________________

Paciente: ________________________________________________ Idade:___________________ Avaliação – Dia: _______________ Horário: __________

Região tratada: ____________________________________________________________ Produtos Utilizado: _______________________________________

Quantidade Utilizada e/ou Unidade:_______________________________________________________ Lote:_______________________________________

Orçamento/Valores:________________________________________________________________________________________________________________

Ass. Paciente:______________________________________ Ass. Enfermeira:_____________________________ Data da Aplicação:_________________

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTOS ESTÉTICOS

Eu ______________________________________ [nome completo], abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de _________________________________________________.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por ________________________(nome do esteticista), que é o profissional que conduzirá todo o tratamento estético.

Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos produtos da minha prescrição