Formulário Solicitação de Reembolso

Solicitação de Reembolso                                                        

Todos os campos do formulário são de preenchimento obrigatório, caso contrário os documentos serão devolvidos para correção.

Identificação

Nome da Empresa	Cidade onde realizou ou realizará o procedimento
Nome do Titular	Número do protocolo (Em atendimento a RN 259/268)
Código da Carteira	CPF	Telefone para Contato com o Titular	Telefone Celular do Titular
E-mail do Titular	Fax do Titular
Endereço completo	CEP
Bairro	Cidade	Estado

Dados do Reembolso (Preencher apenas os procedimentos que serão apresentados para reembolso)

Justificativa
Código	Nome do Paciente	Procedimento	Nº Recibo	Valor

Dados para Depósito do Reembolso (O depósito só será efetuado em conta corrente do beneficiário titular do plano, conforme os dados abaixo).Para os casos de depósito em conta corrente de terceiro será necessária apresentação de carta de próprio punho do titular do plano com firma reconhecida  em cartório.

Nº e Nome do Banco	Nº da Agência	Nº da Conta Corrente
______________________________________________________              ________________________________________________                                                 Local e Data                                                                                                              Assinatura do Usuário

Orientação para o Correto Preenchimento e Envio da Solicitação

No campo “código” da tabela acima, colocar os 3 últimos números do código da carteira do usuário que utilizou o plano; No campo procedimento informar tipo de serviço realizado pelo paciente: consulta, exames, tratamento ambulatorial ou internação; Os recibos devem obrigatoriamente identificar (de forma legível); o carimbo do médico assistente, contendo nome, Código regulador, por exemplo: CRM/CRP/CRF e CPF ou CNPJ (no caso de Pessoa Jurídica); o código do procedimento efetuado pela tabela vigente e data de atendimento; Nota: O recibo deverá ser em papel timbrado do médico ou no próprio receituário. Nos casos de exames / tratamentos, anexar cópia do Pedido Médico, bem como o relatório do médico executante válido na data de emissão do recibo; Nos casos de procedimentos realizados em Clínicas, Laboratórios e Internações Hospitalares, apresentar relatório médico com a codificação do procedimento, CID informando o tempo de evolução da patologia, além do documento contendo a discriminação dos valores de taxas, materiais e medicamentos utilizados, bem como, nota fiscal ou recibos originais com o CNPJ; Nos casos de procedimentos realizados por anestesista, apresentar relatório do médico cirurgião contendo: código e/ou descrição do procedimento, diagnóstico e data da realização, bem como: nota fiscal ou recibos originais com CNPJ ou CPF; Nos casos de tratamentos por sessão devem constar no recibo as datas em que as mesmas foram realizadas. No caso de Fisioterapia a cada 20 sessões deverá ser enviado laudo médico; Nos casos de tratamento seriado, anexar o relatório de encaminhamento médico: datado, assinado e carimbado e o relatório do profissional responsável pelo tratamento: datado, assinado, carimbado e com as datas das sessões realizadas. Os relatórios possuem validade de 3 meses, persistindo o tratamento será necessário apresentar novos relatórios. Nota: Tratamento seriado é o que demanda mais de uma sessão por procedimento (Exemplos: Sessões de Fonoaudiologia, Fisioterapia, RPG, Terapia Ocupacional, Psicoterapia, Acupuntura, Escleroterapia, etc.); Em caso de remoção o documento de cobrança deve constar: km rodado; hora de parada e se utilizou ambulância com UTI; Na ausência de documentos obrigatórios, a Central Nacional Unimed, fará a devolução dos processos para regularização. As solicitações devem ser encaminhadas para a Central Nacional Unimed Coop. Central, localizada na Rua Pamplona, 1625 – Jardim Paulista – São Paulo – CEP: 01405-002 – A/C Equipe Reembolso (2° andar) e ou RH da empresa com a obrigatoriedade de anexar os recibos originais (a não observância implica na devolução do processo); O reembolso será efetuado no prazo de até 30 dias corridos, a contar da data de recebimento pela Central Nacional Unimed, tendo como limite os valores da tabela contratada pela empresa, procedimento coberto pelo plano e comprovada a inexistência de rede credenciada para o procedimento na região. OBS.: EM CUMPRIMENTO A RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN 368 DA ANS, A PARTIR DE 06/07/2015, SERÁ OBRIGATÓRIO O ENVIO DO PARTOGRAMA PARA REEMBOLSO DE PARTO (NORMAL OU CESÁREA).

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