HISTÓRICO DE ENFERMAGEM PROFESSORA CAMILA

Anhanguera

Porto Alegre

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

3. Antecedentes clínicos

Doenças pré- existentes: Paciente cardiopata, hipertensa e diabetes mellitus tipo 2.

Alergias: Nega alergias á medicamentos e alimentos, mas relata uma alergia á hospital.

Internações anteriores: Paciente relata que internou no Hospital São Francisco complexo Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, ( aproximadamente três anos atrás , ano de 2016.

Medicamentos em uso ( nome, dose, horário e duração do tratamento): Paciente confusa em relatar seus medicamentos.

Cirurgias realizadas: Revascularização Miocárdica, ( ponte de safena), ( segundo á paciente aproximadamente no ano de 2016).

4. Antecedentes Familiares

Doenças na família: Paciente relata que sua mãe era hipertensa e diabética.

5.Necessidades Humanas Básicas

Religião: Evangélica.

Com quem reside: Com um dos seus cinco filhos, sua nora e seus cinco netos.

Possui riscos no ambiente onde reside? Qual (is)? Paciente não sabe informar.

Preocupações: Relata que está preocupada em ficar muito tempo no hospital, porque a nora dela precisa de sua ajuda com as crianças.

Entende sobre sua doença/ tratamento? Não

Problemas de comunicação? Não

Lazer: Passear com os netos.

Uso de métodos contraceptivos ou relação sexual protegida? Paciente relata ser viúva á muitos anos e que após o falecimento de seu esposo não teve e não quer ter nenhuma relação com outra pessoa.

Situação vacinal: Paciente não sabe informar.

Presença de dor: Paciente relata dor 3 nas pernas e nas costas.

Qualidade do sono/ repouso: Paciente relata que se sente cansada e  dorme pouco.

Hidratação: Paciente desidratada, relata boca seca e relata não sentir sede.

Números de refeições diárias: Paciente relata que faz uma ou duas refeições por dia mas incompleta.

Intolerância alimentar: Paciente relata falta de apetite, muitas náuseas e vômitos.

Eliminações urinárias: Paciente relata que urina 1 ou 2 vezes ao dia e que está com uma coloração amarelo escuro e com odor.

Eliminações intestinais: Paciente relata constipação.

Alterações na marcha/postura: Paciente refere dificuldade para deambular.

Condições de higiene: Paciente apresenta uma condição de  higiene corporal e bucal precária.

Condições da pele: Pele ictérica , seca e  áspera, com lesão em MIE ( desarticulação do tornozelo), fechada com curativo sem identificação.

Perda de órgão/ segmento/ função corporal? Paciente relata que não tem perda de órgão/segmento, mas está com dificuldade para deambular.

 

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