O HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

G.C.S, 44 anos, sexo feminino, parda, solteira, procurou o serviço de Gastroenterologia do Hospital Aldeota (HA), queixando-se de fortes dores abdominais radiando para as costas, as dores já vinham sendo sentidas há 3 anos, mas só procurou o tratamento no ano de 2017. Foi admitida na unidade dia 24/04/2017, sob o diagnóstico médico de Cálculo Biliar. Seu prontuário apresentava evolução médica referindo os seguintes sintomas: Dificuldades de defecar, dores fortes radiando para as costas.

Paciente ativa, faz atividades normais ao longo do dia, se alimenta bem, não tabagista, não etilista, com histórico de doença pulmonar na família, se queixa de problemas de insônia no período noturno, tem dificuldade respiratória (asma) e faz uso do medicamento Symbicort.

EXAMES LABORATÓRIAIS

Hemácias – 4,63

Hb – 14

Htc – 42%

VCM ou VHC – 90,7fL

HCM - 30,2

CHCM – 33,3g/DL

RDW – 12,4

Leucócitos – 5.805

Plaquetas – 252.000

Creatina – 0,72

TGP – 9 UL

RAIO X

Pulmões expandidos exibindo faixas densas em lobo superior direito.

Espessamento pleuro-apical maior a direita.

Seios e cúpulas diafragmáticas livres.

Aorta torácica anatômica.

Área cardíaca normal.

Colelitíase

O processo de concentração da bile na vesícula é feito de modo a torná-la mais espessa, porém, sem que a mesma se solidifique. As pedras na vesícula, chamadas de colelitíase ou cálculo biliar, surgem quando ocorre um desequilíbrio entre a quantidade de água e as substâncias presentes na bile. A pedra pode surgir quando a quantidade de água retirada da vesícula biliar for excessiva ou quando quantidade de substâncias na bile, como colesterol e pigmentos, estiver em quantidades exageradas, tornando-a saturada.

Colecistite

A colecistite é a inflamação da vesícula biliar que ocorre normalmente após obstrução persistente da mesma por uma pedra. A vesícula obstruída fica mais susceptível a infecções e inflamações. Bactérias naturais dos intestinos, como E.coli, Enterococo, Klebsiella e Enterobacter, costumam infectar a bile que fica estagnada dentro da vesícula obstruída, levando ao quadro de colecistite infecciosa. A colecistite (inflamação da vesícula) é, portanto, uma complicação da colelitíase (pedra na vesícula).

Ao contrário da cólica biliar onde a dor é limitada e desaparece após o relaxamento da vesícula fora dos períodos de alimentação, na colecistite a vesícula torna-se permanentemente inflamada e a dor é constante, estando habitualmente associada a vômitos e febre.

Na colecistite a dor também pode piorar com a alimentação, mas não desaparece por completo com o jejum.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

A paciente não fazia uso de nenhum medicamento para tratamento do cálculo biliar.

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

G.C.S, 44 anos, sexo feminino, parda, solteira. Pós-operatório de colecistectomia, consciente, orientada, deambula com auxílio conforme orientação, devido ao alto risco de queda. Tem tórax simétrico, sem suporte respiratório, sua dieta é por via oral (pastosa sem leite), possui abdômen plano, flácido, doloroso à palpação, sua eliminação é uma diurese espontânea e evacuação ausente no período da manhã. Seus sinais vitais apresentam: T=36.9°, PA: 100x80 mmhg, FC=90bpm, FR=14rpm e sat o2= 99%. Membros e Sistema vascular bem perfundidos, pele não integra devido cirurgia, normocorada, higienizada. A paciente e a acompanhante foram orientadas sobre dieta e os cuidados no pós-operatório e sobre a previsão de alta. Possui punção em veia periférica para fins de hidratação (uso de soro fisiológico) e aplicação de medicamentos. Queixa-se de desconforto abdominal (gases).