RELATÓRIO DE ESTAGIO

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UALACE ALBERTO VIEIRA

ENFERMAGEM

ESTUDO DE CASO

ROLIM DE MOURA

2018

Identificação

N.S.S, 25 anos, cor parda, casada, natural de Rolim de Moura, reside no loteamento esplanada, do lar, ensino médio completo.

História atual da doença

Paciente compareceu a UBS, Centro Norte, para dar início ao pré-natal, paciente refere-se amenorreia há 2 meses, trouxe beta HCG positivo, G1, P0, A0, refere-se DUM 13/11/2017. Solicitado exames de 1° trimestre.

Exame físico

Paciente bem orientada no tempo e espaço hidratada e corada.

Sinais vitais: PA:120/80 mmHg, Peso: 81, TAX: 36,6°C.

História pregressa

Paciente nega doenças crônicas, alergia medicamentosa e alimentar, nega etilismo e tabagismo durante a gestação.

História familiar

Nega neoplasias, diabetes, e qualquer outro tipo de doença de caráter hereditária na família.

Evolução

19/02/18, Gestante compareceu nesta UBS, para 2ª consulta, trouxe resultados de exames do dia 08/02/18 laboratório líder, Glicemia:98 mg/dl, VDRL: Reagente, tipo sanguíneo O negativo.

01/0318, Gestante compareceu nesta unidade para 3ª consulta, PA:110/70 mmHg, Peso: 82,300. Paciente G1, C0, A0, está em 15semanas e 5 dias de gestação, apresentou teste rápido realizado no dia 19/02/18 pela enfermeira desta unidade, apresentou Sífilis positivo, está em uso de viferrin. Recebo exames do dia (20/02/2018), VDRL: Regente 1° grau

Toxoplasmose: IGG: 631, IGM: Não reagente. Urocultura: Negativo. Glicemia:86, Tipo sanguíneo: O negativo, EAS: Sem alteração. Pai do Bebe, tipo sanguíneo: O Positivo.

Paciente realizou consulta com medico clinico geral, que prescreveu benzentacil, 1200000 UI 1 ampola IM, em cada nádega 1x por semana, por 3 semanas. Realizou a primeira dose dia 23/02/2018. Dado orientações e solicitado COMBS Indireto, VDRL com titulação.

20/04/18, 4ª consulta, PA:100/60, PESO: 83KG, Gestante 1G, 20 semanas queixando-se de algia na região pélvica inferior, negando-se outras queixas, DPP:20/08/2018, IG: 20 semanas. Trouxe resultados do Combs indireto e VDRL com titulação, orientada quanto a ingesta hídrica e alimentação saudável.

16/05/2018 6ª consulta, PA:110/70, PESO 84,650, Gestante compareceu nesta UBS para 6ª consulta de pré-natal, trouxe resultados de exames USG obstétrico, segue em uso de sulfato ferroso, aguardo 2 teste rápido para dia 06/06/18, juntamente com o companheiro e solicito o 3° exame de coombs indireto. IG: 27 semanas, AU: 25 CM, BCF: 140 Bpm.

06/06/2018 7ª consulta, PA:110/70, PESO:85,900, gestante compareceu nesta UBS, para 7ª consulta, acompanhada com o marido , nega queixas. IG: 30 semanas, AU:26 CM, BCF: 138 Bpm. Realizado teste rápidos, HIV:Não reagente, HBsAg: Não reagente, HCV: Não reagente, SÍFILIS: Reagente, realizou tratamento para sífilis, Solicito exame do 3° trimestre, dado orientações quanto a ingesta hídrica e alimentação saudável.

25/06/18 8ª consulta, PA: 110/70, PESO: 88, gestante compareceu nesta UBS, para 8ª consulta de pré-natal, queixando-se de dores na conta, pernas e barriga, trouxe resultado dos exames do dia 06/06/18, este rápidos, HIV:Não reagente, HBsAg: Não reagente, HCV: Não reagente, SÍFILIS: Reagente.

Exames do dia: 12/06/18.  Hemograma: HB11, HI 34, Plaquetas 299 mil.mm³, coombs indireto: negativo, EXAMES dia 25/06/2018, toxoplasmose: IGG:467, IGM:0,26, Urucultura, ausente. Segue em uso de viferrin, dado orientações, IG:32 semanas 3 dias. AU: 29 cm, BCF:149 Bpm.

Diagnostico de enfermagem

Alteração de Conforto (náusea/vômitos) relacionado a efeitos das alterações gravídicas.

Planejamento de Enfermagem:

Levantar uma história da dieta para identificar se a cliente tem dieta especial ou receita de suplemento vitamínico; Perguntar se está mantendo a dieta balanceada; rever isto com a cliente e fazer ajustes se necessário; Avaliar a não ingestão de comida; Fornecer aconselhamento nutricional; Reforçar informações através de material impresso; Pesar cliente em cada consulta; Fornecer parâmetros de ganho de peso.