Solicitação de Cópia de Prontuário
Por: hideoblando2 • 22/4/2015 • Relatório de pesquisa • 298 Palavras (2 Páginas) • 3.059 Visualizações
Solicitação de Cópia de Prontuário
Solicito cópia do prontuário do paciente
______________________________________________________________________________________________________________________________
Declaro estar ciente que será cobrada a taxa de 0,40 (Quarenta centavos) por cópia pelo serviço de reprografia.
Data de Nascimento:_____/_____/_______
Número de Identidade do Paciente:_____________________SSP__________
Número de Identidade do Responsável:_________________SSP___________
Motivo da solicitação da cópia de prontuário:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefones de Contato:______________________________________________
Cidade,_____de_______________de ______.
_______________________________________________________________
Assinatura com a Identidade do Paciente / Responsável.
Observação: Somente o próprio paciente pode realizar a solicitação de cópia ou responsável no caso de menor, ou ainda com uma procuração escrita com próprio punho do paciente autorizando, mesmo critério para a retirada do documento.
Declaro que recebi as cópias do prontuário solicitadas.
Cidade,_______/________/________
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Assinatura do Paciente/ Responsável, por extenso
Solicitação de Cópia de Prontuário
Solicito cópia do prontuário do paciente
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Declaro estar ciente que será cobrada a taxa de 0,40 (Quarenta centavos) por cópia pelo serviço de reprografia.
Data de Nascimento:_____/_____/_______
Número de Identidade do Paciente:_____________________SSP__________
Número de Identidade do Responsável:_________________SSP___________
Motivo da solicitação da cópia de prontuário:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefones de Contato:______________________________________________
Cidade,_____de_______________de ______.
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Assinatura com a Identidade do Paciente / Responsável.
Observação: Somente o próprio paciente pode realizar a solicitação de cópia ou responsável no caso de menor, ou ainda com uma procuração escrita com próprio punho do paciente autorizando, mesmo critério para a retirada do documento.
Declaro que recebi as cópias do prontuário solicitadas.
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