Trabalho de saúde do idoso - estudo de caso

UNIVERSIDADE ESTACIO DE SÁ

ENFERMAGEM

Karen Gomes

Thalita Aciole

Roberta

ESTUDO DE CASO CLÍNICO (nome do paciente)

MACAÉ

2017

RESUMO

1 ...................................................................................................... INTRODUÇÃO

2 ...................................................................................................... OBJETIVOS

3 ...................................................................................................... METODOLOGIA

4 ...................................................................................................... HISTORICO DE ENFERMAGEM

5 .....................................................................................................  FISIOPATOLOGIA

6 ..................................................................................................... TRATAMENTO IMPLEMENTADO

7 ..................................................................................................... FARMACOLOGIA

8 .................................................................................................... DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

9 .................................................................................................... PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

10 ................................................................................................ EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

11 ................................................................................................ CONCLUSÃO

1. Introdução

1. Objetivo

Apresentar estudo de caso clínico do senhor Clanildo Pereira da Costa, internado no Hospital São Lucas em Macaé com diagnóstico de acidente vascular cerebral (AVC), apresentado todo o processo de enfermagem voltado à este cliente.

1. Metodologia

Dados coletados a partir de prontuários médicos, laudos de exames, exame físico e anamnese. Junto ao exame físico foi feita uma entrevista com o paciente afim de avaliar função cognitiva e coletar queixas .

1. Histórico de Enfermagem

Paciente: Clanildo Pereira da Costa            data de nascimento: 29/04/1959

Idade: 58 anos               sexo: Masculino      

Data da entrada: 14/10/2017

• Paciente deu entrada com queixa de formigamento, foi diagnosticado AVCI (acidente vascular cerebral isquêmico)
• ECG 14/10/2017 ritmo sinusal + aumento atrial esquerdo
• Ao exame físico se queixou de hemiplegia à direita  
• Paciente sem histórico de doenças cardiovasculares
• Sem histórico de AVCs anteriores
• Paciente diabético

Farmacologia

• Diabetes Mellitus - usa Metformina 1x ao dia, á noite.

1. Fisiopatologia do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico

Caracteriza-se pela interrupção de irrigação sanguínea ao cérebro, frequentemente causada pela formação de uma placa aterosclerótica ou pela presença de um coágulo sanguíneo que chega através da circulação de uma outra parte do corpo bloqueando o vaso e interrompendo a circulação.

1. Tratamento Implementado

O paciente encontra-se com AVP (acesso venoso periférico) em MSE (membro superior esquerdo)   fluindo hidratação venosa e medição conforme prescrição médica .

Medicamentos

• Clexane - 40 mg injetável. Seringa preenchida com 0,4 ml 1 vez ao dia em via subcutânea.

• Sinvascor- 20mg em comprimido, 2 comprimidos 1 vez a noite por via oral

• Oprazon – 40 mg injetável (ampola em pó com 10 ml de solvente)

10 mililitros de 12 em 12 horas

• Glucoformin -  850 mg , 1 comprimido 3 vezes ao dia (após café da manhã, almoço e janta)

• Lacrima Plus Colirio frasco 15 ml – 1 Fr  vezes ao dia no olho esquerdo

Procedimentos/Serviços e exames

• HGT convencional de 6 em 6 horas
• Insulina Regular humana 10ui/ml (fracionado 2)  1 vez ao dia

 

1. Farmacologia

• Clexane - 40 mg injetável. Seringa preenchida com 0,4 ml 1 vez ao dia em via subcutânea.

• Sinvascor- 20mg em comprimido, 2 comprimidos 1 vez a noite por via oral

• Oprazon – 40 mg injetável (ampola em pó com 10 ml de solvente)

10 mililitros de 12 em 12 horas

• Glucoformin -  850 mg, 1 comprimido 3 vezes ao dia (após café da manhã, almoço e janta)

• Lacrima Plus Colirio frasco 15 ml – 1 Fr 5 vezes ao dia no olho esquerdo

 

• Insulina regular humana 10ui/ml (fracionado 2) 1 vez ao dia

1. Diagnóstico de Enfermagem

1. Prescrição de Enfermagem

• Realizar mudança de decúbito a cada 4 horas
• Manter o decúbito elevado entre 30 e 4°
• Encaminhar para banho de aspersão
• Auxiliar no banho de aspersão
• Atentar-se para queixas álgicas
• Auxiliar na higiene oral
• Trocar fixação de curativos/punção após o banho
• Atentar-se e comunicar desconforto respiratório
• Comunicar se saturação < 90%
• Observar e comunicar   rebaixamento de nível de consciência
• Anotar débito urinário/secreção

1. Evolução de Enfermagem

Evolução do paciente 16/10/2017

Paciente admitido no setor proveniente do CTI, lucido, orientado, verbalizando, com dificuldade para deambular. Afebril, eupneico, anictérico, respirando em ar ambiente, com queixa de diplopia.

Mantendo AVP fluindo HV e medicação conforme prescrição médica

Realizado troca de equipo conforme protocolo da instituição menual da anvisa

Dieta VO

Diurese presente espontânea