Classificação dos Antifúngicos

ANTIFUNGICOS:

Os antifúngicos são fármacos responsáveis pela inibição, proliferação ou destruição dos fungos

A abordagem medicamentosa das infecções fúngicas inclui agentes tópicos e sistêmicos, usados profilática (em pacientes imunodeprimidos e terapeuticamente. Em infecções localizadas, os agentes tópicos são preferidos. Um exemplo disso é a candidíase oral, especialmente nas formas pseudomembranosa e eritematosa.

Em infecções generalizadas e mais graves, usam-se agentes sistêmicos.

No quadro que segue são assim classificados os representantes de uso corrente.

Classificação dos Antifúngicos

Sistêmicos Tópicos

Caspofungina Cetoconazol

Flucitosina Ciclopirox

Griseofulvina Haloprogina

Itraconazol Miconazol

Fluconazol Nistatina

Cetoconazol Terbinafina

Anfotericina B Tolnaftato

A resistência fúngica a agentes terapêuticos disponíveis está aumentando, como reflexo de crescimento da população imunocomprometida e do uso cada vez mais freqüente de profilaxia e tratamento empírico com Antifúngicos. A resistência predomina com imidazólicos, especialmente com fluconazol, mas também tem aumentado para anfotericina B.

Outros fármacos também têm sido empregados em infecções fúngicas. Amorolfina é um derivado morfolínico, disponível para uso tópico em onicomicoses distais, aplicado semanalmente por meio de esmalte. Em estudo piloto, foi usada sobre dentaduras associadas à estomatite por Candida. Solução desinfetante com partes iguais de peróxido de hidrogênio e água tem sido usada para mergulhar dentaduras. Clorexidina a 2%, sem ser considerada antifúngica, apresenta ação antimicótica em estomatite por dentadura, inibindo a aderência dos fungos ao acrílico dos aparelhos.

A profilaxia com Antifúngicos está indicada em pacientes imunodeprimidos ou criticamente doentes, em quem se desenvolvem fungos oportunistas. O tratamento direciona-se à cura das lesões características.

USO EM PROFILAXIA

A prevenção das infecções fúngicas deve ser buscada continuamente, por meio de restrição de antibioticoterapia de amplo espectro, combate a infecções fúngicas superficiais em pacientes imunodeprimidos e cuidados gerais para prevenir infecções hospitalares. Antifúngicos têm sido adicionados a outros antimicrobianos para a profilaxia de infecções em pacientes com neutropenia, sem evidência consistente de benefício. Há raras situações em que o benefício é indiscutível, como nos receptores de transplante de medula óssea.

Deve-se evitar profilaxia antifúngica, especialmente com fluconazol, pois pode levar ao desenvolvimento de resistência ou superinfecções por espécies não-sensíveis. Em profilaxia de candidíase orofaríngea de 4.226 adultos submetidos à quimioterapia ou radioterapia antineoplásica, Antifúngicos absorvíveis (cetoconazol, itraconazol, fluconazol) e Antifúngicos parcialmente absorvíveis (miconazol, clotrimazol) evidenciaram eficácia, ao contrário de Antifúngicos não-absorvíveis (nistatina, anfotericina B), placebo e não tratamento. Com fármacos absorvíveis, é preciso tratar nove pacientes para evitar um caso de candidíase oral (NNT = 9). Não houve diferenças de efeitos adversos encontrados entre agentes absorvíveis e não-absorvíveis, bem como entre todos os Antifúngicos e placebo.

Não há evidências suficientes que comprovem diferenças estatisticamente significantes entre nistatina, fluconazol, clotrimazol comparados entre si e bochechos bucais de clorexidina com e sem nistatina sobre o risco de candidíase orofaríngea em pacientes submetidos a transplantes.

Fluconazol, itraconazol e nistatina comparados a placebo mostraram-se efetivos em reduzir incidência e recidivas de candidíase orofaríngea em pacientes com infecção por HIV. No entanto, o risco de desenvolvimento de resistência faz com que a profilaxia não seja procedimento de rotina. Profilaxia constante versus intermitente com fluconazol em pacientes portadores de infecção por HIV e com episódios agudos de candidíase oral não produz diferença quanto à emergência de resistência fúngica ao fármaco. Revisão sistemática de ensaios clínicos que avaliaram eficácia de Antifúngicos em profilaxia e tratamento de infecções fúngicas em pacientes HIV positivos concluiu pela evidência de eficácia de fluconazol em profilaxia, por insuficientes dados com os outros agentes. Para tratamento, houve evidência de eficácia com nistatina, clotrimazol, fluconazol, cetoconazol e itraconazol.

USO EM TRATAMENTO

Compostos imidazólicos constituem a primeira escolha em micoses de mucosas. Possuem atividade e espectro similares, sendo ativos contra todos os fungos causadores de infecções superficiais de pele e mucosas. São eficazes e pouco tóxicos, geram baixos níveis de resistência e têm baixo custo. Quando necessário, fluconazol e itraconazol, agentes sistêmicos, são usados em terapia de manutenção, intermitente ou contínua.

Comparada à anfotericina B, caspofungina apresentou tendência à superioridade clínica e microbiológica no tratamento de candidíase orofaríngea e esofágica, com toxicidade significativamente menor.

Em ensaio clínico randomizado (n = 357), comprimido muco adesivo de liberação prolongada de miconazol (aplicação tópica de 10 mg, uma vez ao dia) foi comparado a cetoconazol sistêmico (400 mg/dia), em tratamento de 7 a 14 dias para pacientes infectados por HIV e com candidíase orofaríngea. A resposta clínica dos dois medicamentos foi similar em 7 dias: 87% para miconazol e 90% para cetoconazol. Cetoconazol associou-se a maior ocorrência de efeitos adversos.

Lesões orais de paracoccidioidomicose (blastomicose sul-americana) são tratadas com itraconazol ou cetoconazol. São alternativas anfotericina B e sulfametoxazol/trimetoprima (clotrimoxazol).

Classificação dos benefícios clínicos advindos de Antifúngicos em candidíase orofaríngea.

Classificação Em profilaxia Em tratamento

Benefício