Ficha de avaliação do idoso

Nome:______________________________________________________________________

Local/Endereço: _______________________________________________ Data:___/___/____

Sexo: ( ) F ( ) M Idade: ______ Contato: _________________________________________

Estado civil: ( )Solteiro/a ( )Casado/a ( )Viúvo /a ( )Separado/ a ( )Amasiado

Mora: ( )Sozinho ( )ILPI ( )Com cuidador ( )Com familiar(es) ________________________

Ocupação:_______________________ Escolaridade:( )EFI( )EFC( )EMI ( )EMC( )ESI( )ESC

Renda Média (em salário mínimo): ( ) <1 ( )1 ( ) 2 ( )3 ( )4 ( )5 ( ) >6

Religião: _____________________ Atividades sociais: ( )Não ( )Sim Qual?( )CCI ( )Igreja ( )Bailes ( )Ação Social ( )Outros _____________

Estilo de vida

Não

Sim (O quê?)

Parou?

Tempo

Tabagista

Etilista

Praticante de EF

Medicamentos

Não

Sim

Qual?

Quantas vezes ao dia?

Situação vacinal em dia? ( ) Não ( ) Sim

Comorbidades:( )DM( )H.A.S( )DPOC( )Artrose( )Osteoporose( ) Outras:_________________

Queixa Principal:____________________________________________________________________

Histórico familiar:_____________________________________________________________

Histórico de quedas (últimos 6 meses)? ( )Não ( )Sim Houve fratura? ( )Não ( ) Sim

Hospitalização?_______________________________________________________________

Peso:______kg Altura:____m IMC:____kg/m² Classificação: ( ) < 22,0 Desnutrição

( ) >22,0 e < 27,0 Eutrofismo ( ) > 27,0 Obesidade

WHODAS- 12

Ficar em pé por longos períodos como 30 minutos?

Cuidar dos suas

responsabilidades domésticas?

Aprender uma nova tarefa, por exemplo, como chegar a um lugar desconhecido?

Quanta dificuldade você teve ao participar em atividades comunitárias (por exemplo, festividades, atividade religiosas ou outra atividade) do mesmo modo que qualquer outra pessoa?

Quanto você tem sido

emocionalmente afetado por seus problemas de saúde?

Concentrar-se para fazer

alguma coisa durante dez minutos?

Andar por longas distâncias como por exemplo 1 quilômetro?