Fisioterapia

Curso de Fisioterapia PHILIPE TAVARES INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS CIRURGICO DA FRATURA DIAFISÁRIA DE FÊMUR COM A UTILIZAÇÃO DE HASTE INTRAMEDULAR Rio de Janeiro 2009 2 PHILIPE TAVARES INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS CIRURGICO DA FRATURA DIAFISÁRIA DE FÊMUR COM A UTILIZAÇÃO DE HASTE INTRAMEDULAR Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito parcial para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Profª. Érica Cardaretti Rio de Janeiro 2009 3 PHILIPE TAVARES INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS CIRURGICO DA FRATURA DIAFISÁRIA DE FÊMUR COM A UTILIZAÇÃO DE HASTE INTRAMEDULAR Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Aprovado em: ___/___/2009. BANCA EXAMINADORA _____________________________________________________________ Prof. Érica Cardaretti Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. ______________________________________________________ Prof. Othon Almeida Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Grau: __________ 4 Dedico esse trabalho principalmente a minha mãe por tudo que ela fez e faz por mim, a toda minha família pelo apoio e aos meus amigos pela ajuda. 5 Agradeço a minha mãe pela confiança que me foi dada, a minha orientadora, Professora Érica Cardaretti, pelos conselhos sempre precisos e que conduziu este trabalho. 6 “Se não puder voar, corra. Se não puder correr, ande. Se não puder andar, rasteje, mas continue em frente de qualquer jeito.” Martin Luther King. Jr. 7 RESUMO Este trabalho é uma revisão de literatura e tem como objetivo mostrar a reabilitação no pós-operatório da fratura diafisária de fêmur. Essa fratura na maioria das vezes são causadas por traumas violentos como, por exemplo, acidentes com automóveis e podem levar a complicações. A fratura pode ser fixada por diversos tipos de osteossíntese e para essas fraturas são mais utilizadas a haste intramedular porque ela reduz a permanência no hospital, tem uma mobilização mais rápida ao paciente e proporciona boa estabilidade contra encurtamento. E o tratamento fisioterapêutico tem como objetivo realizar a recuperação funcional do membro com ganho de amplitude de movimento, fortalecimento muscular juntamente com o trofismo muscular e também a descarga de peso e será iniciado logo após a cirurgia. Conclui-se que a fratura pode ocorrer em qualquer parte da diáfise, sendo mais comum no terço médio ocasionado por trauma de alta energia com tratamento com haste intramedular por promover bons resultados e o tratamento fisioterapêutico para que o paciente retorne as atividades de vida diárias. Palavras – chave: fratura de fêmur; fisioterapia; haste intramedular. 8 ABSTRACT This work is a literature review and aims to show rehabilitation in postoperative diaphyseal fracture of femur. This fracture most often are caused by violent trauma such as accidents with cars and can lead to complications. The fracture can be fixed for different types of fixation and for these fractures are more used intramedullary nail because it reduces the hospital stay, has a more rapid mobilization of patients and provides good stability against shortening. And physical therapy aims to achieve the functional recovery of the member with a gain range of motion, muscle strengthening with the trophism muscle and the unloading of weight and will begin soon after surgery. It is concluded that the fracture can occur in any part of the diaphysis, being more common in the middle third of trauma caused by high energy treatment with intramedullary nail to promote successful treatment and physiotherapy for the patient return to daily activities. Key – words: Fracture of Femur; Physiotherapy; Intramedullary Nail 9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES 1. Figura 1 – Classificação AO ...........................................................................18 2. Figura 2 – Haste Intramedular ........................................................................24 3. Figura 3 - 1. Haste intramedular Bloqueio padrão. 2. Bloqueio para fraturas diafisárias com extensão subtrocantérica. 3. Bloqueio para fraturas combinadas, diafisárias e do colo femoral ......................................................25 4. Figura 4 - Isometria de quadríceps .................................................................30 5. Figura 5 – 1. Alongamento de Quadríceps, 2. Alongamento de ísquiostibiais .........................................................................................................................31 6. Figura 6 – Bomba Tibiotársica ........................................................................32 7. Figura 7 – Mostra fratura instável da diáfise fêmur e evolução com Haste Bloqueada .......................................................................................................34 8. Figura 8 - 1. Flexão de quadril resistida com o joelho fletido, 2. Abdução resistida do quadril, 3. Extensão do quadril e do joelho resistida, 4. Hiperextensão resistida do quadril ................................................................35 10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 1. ADM – Amplitude de Movimento 2. AP – Antero Posterior 3. AO - Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen 4. DD – Decúbito Dorsal 5. DV – Decúbito Ventral 6. ml - mililitros 11 SUMÁRIO CAPÍTULO I (INTRODUÇÃO).................................................................................12 1. Introdução...............................................................................................................12 CAPÍTULO II (REVISÃO DE LITERATURA)........................................................14 2. Revisão de Literatura ............................................................................................14 2.1 Anatomia do Fêmur .............................................................................................14 2.2 Fratura Diafisária do Fêmur .................................................................................15 2.2.1 Epidemiologia e Etioligia ..................................................................................16 2.2.2. Diagnostico Clinico ..........................................................................................16 2.2.3. Classificação da Fratura Diafisária do Fêmur .................................................17 2.2.3.1. Classificação AO ..........................................................................................17 2.2.3.2. Classificação Winquist .................................................................................18 2.2.4 Situações Especiais .........................................................................................19 2.2.5 Fraturas Expostas ............................................................................................20 2.3. Intervenções Cirúrgicas ......................................................................................20 2.3.1 Tração Esquelética ...........................................................................................21 2.3.2. Tratamento Cirúrgico........................................................................................22 2.3.3. Métodos Cirúrgicos ..........................................................................................22 2.3.4. Tipos de Osteossíntese ...................................................................................23 2.3.5. Consolidação Óssea........................................................................................26 2.3.6. Complicações ..................................................................................................27 2.4. Tratamento Fisioterapêutico ...............................................................................28 2.4.1 Fase de Pós Operatório Imediato .....................................................................29 2.4.2 Fase de Recuperação Funcional ......................................................................33 2.4.3 Fase de Resolução ...........................................................................................36 CAPITULO III (METODOLOGIA) ..............................................................................38 3. Metodologia ...........................................................................................................38 CONCLUSÃO .......................................................................................................39 REFERÊNCIAS ....................................................................................................40 12 1. INTRODUÇÃO As fraturas da diáfise do fêmur são normalmente resultados de traumas violentos ou de alta energia, que podem levar há contraturas de joelho e podem levar há lesões de partes moles e a feridas abertas. Mas também podem ser de baixa freqüência e forças indiretas. A base para o tratamento dessa fratura é quase sempre cirúrgica, e será abordado o tratamento de cirurgia por haste intramedular, por ser o tratamento de primeira escolha e o mais utilizado, e também por proporcionar boa estabilidade no local fraturado. Esse tratamento visava inicialmente a imobilizar a fratura, mas com o decorrer do tempo ela foi sendo aperfeiçoada. Podem ocorrer complicações como, por exemplo, lesões associadas a essa fratura que podem dificultar a fixação da haste ou também infecção no local que requerem maiores cuidados e a embolia gordurosa, que são comuns em pessoas jovens. O tratamento fisioterapêutico sendo iniciado logo após a cirurgia, leva a uma grande recuperação da mobilidade e evita seqüelas fazendo com que ele retorne a sua vida habitual, e sempre estimulando o paciente para que ele possa conseguir ganhar mais mobilidade. A relevância desse tema foi por apresentar alta incidência da fisioterapia no tratamento que será realizado, em pós cirúrgico de fraturas diafisárias de fêmur tratada com haste intramedular, com a necessidade de reabilitar os pacientes fazendo com que eles voltem a realizar suas atividades. Objetivo desse trabalho é mostrar o tratamento da fisioterapia na reabilitação da fratura diafisária de fêmur no pós cirúrgico, para que o paciente não fique com seqüelas, e os procedimentos a serem utilizados nesses pacientes para que ele retorne as atividades normalmente. O objetivo da pesquisa é analisar os efeitos da cinesioterapia na reabilitação precoce de fraturas diafisárias de fêmur com haste intramedular. 13 Neste trabalho, conclui-se que a fratura diafisária de fêmur ocorre em sua maioria no terço médio, tendo em seu tratamento cirúrgico a haste intramedular por promover bons resultados, e fazendo que o paciente inicie o tratamento fisioterapêutico o mais breve possível. Entre outros objetivos temos o fortalecimento muscular e o treino da marcha. 14 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. ANATOMIA DO FÊMUR O fêmur é o osso mais longo e mais pesado do nosso corpo e seu comprimento corresponde a um quarto da altura da pessoa. O fêmur é formado por duas extremidades, uma proximal ou superior e a outra distal ou inferior, e um corpo que se chama diáfise e está localizada entre as regiões glúteas, abdominal e perineal na parte proximal e a região do joelho na parte distal. A cabeça do fêmur, na região proximal, arredondada articula – se com o acetábulo do osso do quadril e na região distal articula-se com a tíbia e a patela. (MOORE 2007). O fêmur é classificado de osso longo, que se localiza na coxa e apresenta duas epífises, uma proximal, outra distal e um corpo. O fêmur está articulado na região proximal com o osso do quadril e na região distal com a tíbia que com esse afastamento da articulação quadril faz com que os fêmures se dirigem inferior, medial e anteriormente. (DANGELO 2007). Segundo Fattini (2007) e Moore (2007), a extremidade proximal do fêmur consiste em cabeça, com uma pequena depressão que é a fóvea da mesma para o ligamento do mesmo. O colo que é a conexão da cabeça com o corpo do fêmur além de um prolongamento do corpo do osso e dois trocânteres um maior e outro menor que é o local onde o colo se une ao corpo do fêmur. A maior parte do corpo do fêmur é arredondada e lisa exceto posteriormente onde há uma linha larga e rugosa, a linha áspera. Já a extremidade distal de fêmur se expande em duas massas volumosas, que são os côndilos lateral e medial, formando quase toda a região inferior do fêmur. Segundo Graaff (2003) a fóvea ajuda a manter a cabeça do fêmur no acetábulo além de fornecer o local para entrada de uma artéria na cabeça da mesma. O corpo do fêmur apresenta uma curva ligeiramente medial, trazendo a articulação do joelho em linha com o plano de gravidade do corpo. No lado anterior, entre os trocânteres maior e menor, está à linha intertrocantérica e no lado posterior está a crista intertrocantérica. A extremidade distal é alargada para articulação com a tíbia. 15 Na região anterior da coxa encontram-se os músculos Sartório e Quadríceps Femoral além do iliopsoas, que são inervados pelo nervo femoral. A região medial, também denominada de grupo adutor, são inervados principalmente pelo nervo obturatório que são os músculos adutor longo, adutor curto, adutor magno e grácil, com exceção do pectíneo que é inervado pelo nervo femoral, e na região posterior, também conhecidos como músculos do jarrete, todos os músculos são inervados pelo nervo isquiático que são o semitendíneo, semimembranáceo e bíceps femoral cabeça longa exceto a cabeça curta que é suprida pelo fibular comum do nervo isquiático. (GRAAFF 2003; MOORE 2007). Os principais nervos superficiais da coxa são, anteriormente, os ramos cutâneos anteriores do nervo femoral e o nervo femoral lateral. Já o nervo cutâneo femoral posterior é o responsável pela inervação da região posterior. Forças musculares fortes são responsáveis por deformar a coxa quando ocorre uma fratura e os músculos são separados em três compartimentos cujo volume é bastante amplo. É pela linha áspera que boa parte da irrigação femoral ocorre após penetração dos vasos periostais cuja disposição é perpendicular a diáfise. A principal irrigação é proveniente da circulação medular e quando ocorre uma fratura, o fluxo medular é interrompido provocando uma proliferação desses vasos. (DANGELO & FATTINI 2007; FALOPPA 2008). 2.2. FRATURA DIAFISÁRIA DE FÊMUR De acordo com Hoppenfeld (2001), a fratura da diáfise femoral é uma fratura do corpo do fêmur, que não se estende até a região articular ou metafisária. O mecanismo da lesão pode ser com um traumatismo de alta energia que é a causa da maioria das fraturas e frequentemente estão associadas a traumatismo dos tecidos moles e a feridas abertas. E também pode ser por traumatismo de baixa freqüência e forças indiretas que podem causar fraturas em adulto idosos cujos ossos estejam enfraquecidos. 16 Segundo Apley (1998), a fratura pode localizar-se em qualquer parte da diáfise, mas ela é mais freqüente no terço médio. Ela pode ser em transversa ou espiral, ou pode haver um fragmento triangular separado de um lado, podendo haver deslocamento em qualquer direção. A pelve é um local que deve ser radiografado sempre para evitar que lesões de quadril ou fraturas pélvicas associadas passem despercebidas. 2.2.1. Epidemiologia e Etiologia A fratura da diáfise femoral ocorre em todas as faixas etárias, mas ela é mais comum em adultos jovens (18 a 40 anos) e cerca de 10 a 15% são de fraturas expostas. Geralmente, o trauma de alta energia que origina a fratura é um acidente automobilístico, com motocicleta, atropelamento ou queda de altura significativa. O choque é grave e nas fraturas fechadas à embolia gordurosa é comum. A perna fica em rotação externa e pode estar encurtada e deformada e na coxa há presença de edema e fica contundida. (APLEY 1998; SCHWARTSMANN 2003). 2.2.2. Diagnóstico Clinico O diagnostico é fácil e os sinais são evidentes e inclui a presença de dor, deformidade angular, edema, mobilidade anormal e encurtamento de coxa após traumatismo considerável e quase sempre vêm associados a lesões em outros segmentos. Um problema sério que pode ocorrer é a perda sanguínea (hemorragia) no interior da coxa que chega de 600 a 1.200 ml no dia do trauma e talvez chegando de 1.400 a 2.400 ml no terceiro dia, o que faz com que o paciente necessite submeter-se a transfusões sanguíneas. A avaliação neurovascular deve ser realizada, mas a maioria não apresente lesões neurológicas nem vasculares. (SIZINIO 2003; FALOPPA 2008). 17 Segundo estes mesmos autores, a radiografia deve ser feita em anteroposterior (AP) e perfil incluindo as de quadril e joelho e também do anel pélvico que nos permite verificar se há alguma fratura associada, que possa passar despercebida. Por exemplo, quando ocorre um trauma por impacto é importante verificar o estado da patela, do joelho, das regiões condiliana e trocantérica do colo femoral e do quadril, mas a extremidade proximal do fêmur em sua maioria não apresenta desvios. O exame da perfusão distal e da sensibilidade pode surpreender lesões que com freqüência ocorrem quando a fratura está associada a trauma de alta energia, ou se localiza na região distal da diáfise, onde a artéria esta mais próxima do osso. Os ligamentos e meniscos do joelho estão comprometidos em cerca de 23 a 50% das fraturas e essa lesão pode passar despercebida e sem tratamento pela dificuldade em examinar o joelho sem que a fratura esteja estabilizada. (XAVIER 2003). 2.2.3. Classificação da Fratura Diafisária do Fêmur 2.2.3.1. Classificação AO Segundo Sizinio (2003), a classificação mais aceita é a classificação feita pela AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) que é dividida em três grupos: As fraturas do grupo A são as simples cujo traço é único que também é subdividido em três, espiral no A1, obliquo no A2 e transverso no A3. No grupo B estão as fraturas com cunha e também é subdividido em três, no B1 estão às fraturas com cunha giratória gerada por mecanismo torsional, no B2 com cunha de flexão ou de vergamento e no B3 com cunha fragmentada. E no grupo C estão às fraturas complexas, no subgrupo C1 estão as cominutivas por mecanismo torsional, no C2 as segmentares e no C3 as cominutivas não espirais. 18 Figura 1 – Classificação AO Fonte: Sizinio (2003) 2.2.3.2. Classificação de Winquist Segundo Pires (2006) também há a classificação de Winquist que leva em consideração o grau de cominuição e indica o tipo de tratamento e é dividido em quatro tipos: • Tipo I – Fratura com traço simples ou com mínima cominuição; • Tipo II – Cominuição de até 50% da circunferência da diáfise; • Tipo III – Cominuição de 50 a 100% da diáfise; 19 • Tipo IV – Cominuição da circunferência da diáfise, sem contato entre os dois fragmentos maiores depois da redução. Uma fratura em espiral é normalmente causada por quedas nas quais o pé fica preso, enquanto uma força giratória é transmitida para o fêmur. Uma força de angulação ou um traumatismo direto podem causar uma fratura transversa, que é comum em acidentas de motocicleta. As fraturas transversas que ocorrem após a meia idade devem ser vistas com desconfiança, pois elas podem ser patológicas. (APLEY 1998). Pacientes que tem uma maior gravidade de fratura e que necessitarem de transfusão sanguínea na primeira cirurgia, deve ter avaliação cuidadosa para reduzir o risco de infecção na evolução do tratamento da fratura. O tempo de exposição da fratura também pode levar a infecção. Foram predisponentes a infecção o tipo de fratura, a gravidade do paciente, o fechamento retardado da ferida cirúrgica e fixação interna imediata. (LIMA 2004). 2.2.4. Situações Especiais Ainda podem ocorrer fraturas diafisárias de fêmur associadas com a fratura de colo que pode dificultar ou impossibilitar a fixação da diáfise com a haste. Também podem ocorrer associadas com fraturas trocantéricas que também dificulta a fixação da fratura diafisária com haste. Fraturas diafisárias segmentares que também implica em lesão de partes moles. Cominuição que pode acontecer devido a alta energia e acentuada lesão de partes moles, associada com fratura distal que cria dificuldade pelo freqüente conflito entre o implante mais adequado e a fraturas patológicas do fêmur que é freqüente sendo um local bastante preferido pelas metástases. (SIZINIO 2003). 20 2.2.5. Fraturas Expostas Segundo Sizinio (1998, 2003), as fraturas expostas de fêmur, traduzem importante lesão das partes moles e para que o osso chegue a se expor, ele deve atravessar toda a musculatura. E a classificação é feita a partir da configuração da fratura, grau de lesão de partes moles e intensidade do trauma. A mais utilizada é a de Gustilo que são: • Tipo I – a exposição é menor que 1 centímetro, tem pequena lesão de partes moles e o trauma é de baixa energia • Tipo II – a exposição é maior que 1 centímetro, tem maior lesão de partes moles chegando a rasgar a pele e é causado por trauma de alta energia • Tipo III – a exposição é extensa sendo maior que 10 centímetros, com grande lesão de partes moles (músculos, tendões) e causado por trauma de alta energia (SIZINIO 1998). Com isso é rara a existência de fraturas expostas do tipo I. Fraturas expostas da diáfise femoral são de emergência. Além do tradicional debridamento e da irrigação da ferida o osso deve ser fixado para diminuir o risco de osteíte pós traumática assim a fixação deve ser feita imediatamente após o debridamento e a irrigação (SIZINIO 2003). Devido o fêmur ser um osso longo e estando cercado por grandes massas musculares, faz com que a fratura exposta seja difícil, mas quando isso ocorre na maioria das vezes vem acompanhada de lesão de partes moles (TRINDADE 2005). 2.3. INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS Os primeiros tratamentos visavam apenas a imobilizar a fratura e para isso foram desenvolvidas férulas como a de Thomas, gesso entre outros requerendo decúbito por pelo menos três meses. Após esse período de internação seguia-se um 21 período de 2 à 3 meses de gesso. Mas esse tratamento trazia algumas seqüelas encurtamento, limitação da mobilidade do joelho e etc. (XAVIER 2003). O gesso articulado foi uma evolução permitindo que o paciente deambulasse mais precocemente, diminuindo a rigidez articular. As primeiras tentativas de fixação interna dessas fraturas foram desastrosas, que só mudou após o uso da fixação intramedular, como a proposta por Kuntscher, em 1940. No inicio dos anos 60 o grupo AO suíço, introduziu a placa de compressão com grande sucesso preenchendo lacunas deixadas pela haste intramedular. Na década de 80, a fixação externa se firmou no meio terapêutico, especialmente para os casos com grandes problemas de partes moles e infecções. E nos anos 90 foram as fixações com as hastes intramedulares bloqueadas, que permitiam tratar fraturas muito mais complexas em comparação a haste tradicional de Kuntscher. Avanços mais recentes é a haste intramedular travada que pode ser usada em fraturas atingindo qualquer nível da diáfise femoral e a placa em ponte para as fraturas cominutivas (XAVIER 2003; SCHWARTSMANN 2003). 2.3.1. Tração Esquelética Por muitos anos a tração esquelética foi o tratamento adotado, é realizado quando há existência de lesões isoladas em pacientes que aguardam fixação interna definitiva, estes são de uso temporário e não como tratamento definitivo devido à dificuldade de controlar a redução da fratura, as decorrências do método que são a longa permanência hospitalar, as comorbidades da posição em decúbito dorsal, rigidez do joelho e deformidades resultantes (FALOPPA 2008). A tração costumava ser o método de rotina para as fraturas da diáfise femoral e tem baixas percentagens de infecção, mas leva ao enrijecimento do joelho e consequentemente a consolidações viciosas como encurtamento e também exige hospitalização prolongada e ajustes freqüentes que consomem tempo. Com o aumento do repouso na cama aumenta também o risco de complicações respiratórias, de pele e hematológicas (sangue). A tração é aplicada apenas como 22 medida de contemporização, quando não é possível um procedimento operatório imediato e quando o tratamento definitivo precisa ser adiado. (HOPPENFELD, 2001). 2.3.2. Tratamento Cirúrgico O tratamento das fraturas diafisárias do fêmur é eminentemente cirúrgico, porque permite a reabilitação precoce do paciente e diminui o risco de complicações sistêmicas. Outros parâmetros devem ser analisados para indicação do tratamento das fraturas diafisárias do fêmur como a configuração do traço de fratura, lesões de partes moles e fraturas associadas (PIRES 2006). 2.3.3. Métodos Cirúrgicos Os métodos cirúrgicos de tratamento, redução aberta e fixação interna com placas e parafusos e haste intramedular bloqueada ou não (primeira escolha é a bloqueada), são de difícil execução podendo ocorrer complicações, mas junto com a fixação externa esses são as melhores opções para o tratamento das fraturas diafisárias de fêmur. A fixação dessa fratura nas primeiras 24 horas possibilitando a colocação do paciente sentado e praticamente livre da dor à mobilização, traz uma diminuição expressiva da mortalidade desses pacientes, assim como menor incidência de dificuldade respiratória. (SIZINIO 2003). 23 2.3.4. Tipos de Osteossíntese Existem basicamente três formas de se conseguir a fixação de uma fratura diafisária de fêmur: encavilhamento intramedular, fixação interna com placas e parafusos e fixação externa. Na execução das osteossínteses na diáfise femoral, principalmente com o uso de placas e hastes intramedulares, o distrator de fraturas é de extrema utilidade facilitando e permitindo a redução indireta por ligamentotaxia sem perturbar e desvitalizar os fragmentos. Encavilhamento intramedular ou haste intramedular é um tipo de fixação altamente eficiente, baseia-se no principio de um tubo inteiro dentro de um tubo quebrado dando excelente estabilidade contra encurtamento. A fixação com placas e parafusos são usados nos retardos de consolidação não infectados da diáfise femoral, a placa pode ser usada em toda a diáfise e a fixação externa é usada principalmente em fraturas expostas graves e em pseudo-artroses infectadas do fêmur. (SIZINIO 2003; SCHWARTSMANN 2003) • Fixação Externa – Ela é usada principalmente nas fraturas expostas e esse método permite tratamento da ferida sem traumatismo adicional aos tecidos moles lesionados. O uso definitivo dela leva ao retardo da consolidação. Entre as vantagens da fixação externa está o favorecimento a inspeção da ferida e da fratura e pode ser ajustada a trauma mínimo e as desvantagens estão os riscos de infecção nos locais dos pinos e esteticamente desagradável (HOPPENFELD 2001; PORTER 2005; TRINDADE 2005). • Haste Intramedular – Para fraturas de ossos longos, a haste revolucionou o tratamento de muitas fraturas, que até a alguns anos seriam tratadas por repouso prolongado no leito. O trauma é menor do que com técnicas abertas e resulta em diminuição da permanência no hospital, mobilização mais rápida do paciente e reabilitação com risco mínimo de complicações associadas com a imobilidade. Essa haste de metal arredondada é introduzida na extremidade do osso através do canal medular e podem ser travada com parafusos distalmente e proximalmente (PORTER 2005). 24 Figura 2 – Haste Intramedular Fonte: Paschoal (2002) A haste intramedular é uma técnica cirúrgica que é muito usada nos casos de fraturas diafisárias do fêmur. Essa técnica promove ótimos resultados no que se refere à formação do calo ósseo e por conseqüência a consolidação da fratura. A cirurgia com a haste tem como objetivo a reabilitação do paciente em menor tempo possível, fazendo com que a fisioterapia possa ser realizada conforme a sua evolução. (MATIAS 2006, SANTOS 2007). A haste intramedular também proporciona uma boa estabilidade contra encurtamento, quando existe um bom contato cortical entre os fragmentos principais e esta estabilidade pode ser adequada contra rotação, desde que tenha contato entre os dois fragmentos principais. Quando ocorrem casos de fraturas mais complexas, o simples encavilhamento proporciona uma estabilidade insuficiente contra rotação e encurtamento, por isso a melhor alternativa é a haste travada que podem ser utilizadas também, quando quarto quintos da diáfise são acometidos (SIZINIO 2003). 25 Existem dois tipos de haste intramedular uma é a haste estaticamente travada ou bloqueada, cuja haste fica fixa permitindo a mobilização precoce e são as de bloqueio padrão e também a versão mais moderna que é a haste dinamicamente travada que tem a fixação no colo e na cabeça do fêmur e são mais utilizadas quando ocorrem fraturas, além da diáfise, associadas com o fêmur proximal, do acetábulo ou em pacientes politraumatizados. Essa haste deixa o membro mais solto tornando-o ativo facilitando os movimentos. O tratamento de ambos são iguais a única diferença é quanto a sustentação de peso. (SIZINIO 2003; SANTOS et al. 2007; FALOPPA 2008). Figura 3 – 1. Haste intramedular Bloqueio padrão. 2. Bloqueio para fraturas diafisárias com extensão subtrocantérica. 3. Bloqueio para fraturas combinadas, diafisárias e do colo femoral. Fonte: Sizinio 26 2.3.5. Consolidação Óssea A velocidade da consolidação depende muito da idade e do estado geral do paciente e alguns fatores podem prolongar esse período de consolidação como, por exemplo, diabetes e a osteoporose. A consolidação varia de acordo com a idade, em uma criança consolida em até quatro semanas, já em adolescente de doze a dezesseis semanas e uma pessoa com mais de 60 anos de 18 a 20 semanas. (TRINDADE 2005). O calo é formado de um trauma ósseo imaturo, que não tem a estrutura de um osso maduro e como a finalidade é impedir a movimentação das extremidades do osso, a sua formação continua até que esteja suficientemente forte para isso e essa formação nas primeiras semanas dura alguns meses. A produção do calo é iniciada e mantida pelo movimento então se não houver movimento nenhum, não haverá formação do calo, mas se houver movimentação ininterrupta o calo continuará crescendo e formará um grande calo ósseo. (TIDSWELL 2001). Quando ocorre uma fratura, o osso ativa ao máximo todos os osteoblastos periósteos e intra-ósseos envolvidos na fratura. Pouco tempo depois forma-se um grande número de novos osteoblastos a partir das células osteoprogenitoras que são células-tronco ósseas que revestem as superfícies dos ossos, por isso dentro de um curto período de tempo desenvolve-se entre as duas extremidades quebradas do osso, uma grande massa de tecido osteoblástico e de nova matriz óssea orgânica. Essa formação é chamada de calo. (GUYTON 1998). O osso tem uma capacidade inacreditável de se substituir por osso novo, não por tecido cicatricial. A cicatrização começa segundos depois de ter sofrido a fratura e ainda está em andamento anos depois. As células em proliferação amadurecem como osteoblastos que repousam na matriz intercelular de colágeno que então se torna impregnada de sais de cálcio, formando o osso imaturo denominado de calo ou tecido ósseo. A atividade osteoblástica resulta na alteração do calo primário para osso, sendo no final deste estágio a união completa (PORTER 2005). 27 A consolidação óssea na primeira semana está em fase inflamatória e não há calo visível no Raio X, pois a linha de fratura ainda está visível e não há estabilidade do local fraturado. Até o primeiro mês de reabilitação tem o início a fase de reparação de calo e o osso é esponjoso, mas ainda há a ausência de calo ou o calo é inicial e a linha de fratura ainda está presente e a estabilidade do local é mínima. Entre um mês e um mês e meio é a fase de reparação do osso, mas mesmo com o calo unindo a fratura estará estável e o calo começa a ser visível no Raio X. No segundo mês a fratura está começando a remodelar e o osso esponjoso esta sendo substituído por osso lamelar que pode levar meses a anos para completar-se e a linha de fratura começa a desaparecer e a estabilidade está estável. (HOPPENFELD 2001). 2.3.6. Complicações Segundo Apley (1998), as complicações podem ocorrer precocemente ou tardiamente. Precocemente a lesão de pele, pois a fratura pode ser aberta e o ferimento às vezes precisa ser retirado. A fixação interna não deve ser usada para fraturas abertas a menos que o ferimento seja pequeno. A embolia gordurosa, que é comum em pessoas jovens com fraturas do fêmur que sua presença deve ser assumida em todos os casos. As complicações tardias ocorrem em quatro casos: retardo da união, que ocorre em fraturas expostas e também se for usado um excesso de tração, no caso de fraturas transversas e exercitar repetidamente os músculos longitudinais. A não união havendo o perigo de que com o atraso a imobilização seja descartada cedo. A fratura fica angulada podendo levar a não união. A má união com os métodos não cirúrgicos havendo o risco de angulação especialmente se o carregamento de peso for liberado cedo e a rigidez articular do joelho que é a complicação mais comum nas fraturas da diáfise femoral que é evitado através dos exercícios ativos precoces (APLEY 1998, Sena et al. 2005). 28 Tratam-se de problemas relacionados com a consolidação, como a ausência ou atraso da mesma, o encurtamento da extremidade e a consolidação em má posição. Também podem aparecer a pseudo-artrose e a marcha de trendelenburg. Paciente politraumatizado grave, tem como complicações freqüentes e graves o pulmão de choque (ou SARA) e a síndrome de dificuldade respiratória. (SERRA, G. 2001; SIZINIO 2003). As complicações mais freqüentes, segundo Pires (2006) e Sena et al. (2005) são as infecções de partes moles, pseudartrose (que é rara na ausência de infecção), trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e osteomielite. Para reduzir as complicações respiratórias associadas à fratura da diáfise do fêmur, tem que ocorrer a fixação definitiva precoce (nas primeiras 24 horas após a fratura) o que diminui a incidência da síndrome da embolia gordurosa e da síndrome da angustia respiratória aguda. (FERREIRA 2008). 2.4. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO Os objetivos principais para a realização do tratamento fisioterapêutico visam o alívio da dor, redução de edema, manter ou restaurar a amplitude de movimento das articulações, preservar a velocidade de consolidação da fratura pela atividade e o retorno do paciente as suas funções o mais rapidamente possível, e o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente após a cirurgia, para que os resultados sejam percebidos mais rápido. (SANTOS et al. 2007) O tratamento fisioterapêutico tem como objetivo fazer com que o paciente retorne a sua vida sem que haja dificuldades de locomoção. Para isso tem que haver um realinhamento para restaurar a rotação e comprimento do membro, melhorar a estabilidade, restaurando o contato cortical para estabilidade axial, restaurar e manter completa a amplitude de movimento do joelho e quadril, fortalecimento muscular principalmente do quadríceps e isquiostibiais e restaurar o padrão de marcha normal. (HOPPENFELD 2001). 29 Antes de iniciar o tratamento fisioterapêutico, geralmente o paciente permanece durante alguns dias em tração cutânea a espera da estabilização de seus sinais vitais ou dos resultados das analises clinicas, radiográficas e outras explorações previas a intervenção cirúrgica. Durante esse período, serão ensinados exercícios respiratórios, isométricos das duas extremidades e isotônicos da extremidade sã, além de prevenir as seqüelas da imobilidade, nos servirá – no pósoperatório imediato – para que o paciente assuma, com maior facilidade, sua participação nos programas que vamos lhe instituir. (SERRA, G. 2001). A fixação por haste intramedular permite mobilização precoce do paciente, permitindo que sejam praticados exercícios de amplitude de movimento para o joelho. Portanto, é a forma mais utilizada para fratura da diáfise femoral. (HOPPENFELD 2001) 2.4.1. Fase de pós-operatório imediato Esta fase vai do pós cirúrgico, até entorno de uma semana e meia e tem como objetivos prevenir a pseudo artrose, as seqüelas da imobilização e diminuir o edema pós traumático e pós cirúrgico. Meça os movimentos ativos e passivos do quadril, e principalmente do joelho em ambos os membros. Deve ser observada a diminuição da amplitude de movimento secundariamente a dor, ou ao edema e observar se existe qualquer discrepância no comprimento dos membros, e avaliar se há necessidade de uma palmilha de elevação para o sapato. É necessário colocar a extremidade afetada em férula anti rotatória para evitar esse tipo de movimento ao nível do foco da fratura. Será colocada também uma bandagem elástica compressiva desde a raiz dos dedos, para diminuir o edema ou também pode ser tratado pela elevação da extremidade, com aplicação de crioterapia para ajudar na reabsorção do hematoma que costuma acompanhar tais fraturas (HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001). Logo depois serão realizados exercícios de amplitude de movimento ativos para quadril e joelho do membro contra lateral e do pé da extremidade afetada e 30 exercícios de fortalecimento (isométricos) do quadríceps, associados com a respiração, para ajudar a neutralizar as forças rotacionais de ambos os membros sendo realizado várias vezes por dia, e tem como o objetivo o aumento a força, da massa e da flexibilidade de um músculo ou de um grupo muscular. Não será permitido amplitude de movimento passivos de quadril e joelho (HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001; TRINDADE 2005). Figura 4 – Isometria de quadríceps Fonte: Neto Exercícios isométricos para adutores de quadril, são realizados em diversos ângulos. Paciente fica sentado com o quadril flexionado e as pernas estendidas ou flexionadas, entre os joelhos será colocada uma bola para o paciente apertar com os joelhos durante 5 a 10 segundos sendo realizada 10 repetições (CANAVAN 2001). A amplitude de movimento (ADM) de joelho é realizada com o paciente em decúbito dorsal (DD), é realizada a flexão de joelho e a extensão em ambos os membros, fazendo o calcanhar deslizar sobre a maca. Para a ADM de quadril, na extensão o paciente deve estar em DV e realiza o movimento para trás e para a flexão do quadril, com o paciente em DD com joelho flexionado para que seja atingida a ADM completa (KISNER 2005, DUTTON 2006). Alongamentos são realizados para aumentar a amplitude de movimento de uma articulação ou músculos provocados pelo encurtamento, fazendo com que os movimentos sejam mais eficientes. A intensidade e a duração variam em cada caso, 31 mas inicialmente será leve e com poucas repetições, que será aumentada conforme a evolução do tratamento (TRINDADE 2005; KISNER 2005). Figura 5 – 1. Alongamento de Quadríceps. 2. Alongamento de Ísquiostibiais Fonte: 1. TV Multimidia 2. Luiz Se o paciente não conseguir realizar o alongamento de quadríceps nessas posições, ele poderá realizar em decúbito ventral (DV) com um rolo de toalha sob a coxa logo acima do joelho para prevenir a contração da patela contra a maca sendo 32 mantido de 30 a 60 segundos e relaxando pó 5 a 10 segundos sendo repetido por 5 vezes (CANAVAN 2001; KISNER 2005). Outros exercícios podem ser realizados, como exercícios para o tornozelo para a melhora do retorno venoso e também massagens de deslizamento para aumentar o limiar doloroso. (SANTOS et al. 2007) Figura 6 – Bomba Tibiotársica Fonte: Neto Se o edema estiver presente será realizado com o paciente em DD com membros elevados sobre o triangulo e serão realizadas flexão e extensão do tornozelo. (KISNER 2005) Se for utilizada uma haste estaticamente travada, será permitida sustentação do peso com contato dos dedos do pé, ou sustentação parcial de peso, durante as transferências e quando o paciente estiver andando. Deve ser evitada sustentação integral do peso, para evitar encurtamento do fêmur no local fraturado. No caso de ter sido empregado uma haste dinamicamente travada, incentive a sustentação do peso conforme tolerância do paciente durante transferências, e quando estiver andando. Se houver bom contato cortical no local fraturado, o fêmur não sofrerá encurtamento (HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001). 33 2.4.2. Fase de recuperação funcional Os objetivos da fase anterior se somarão a esta que também tem como o objetivo aumento do arco articular e o inicio da deambulação. E segundo Hoppenfeld essa fase pode ser dividida em duas etapas (SERRA, G. 2001). 1ª Etapa: DUAS A QUATRO SEMANAS Serão mantidos os exercícios de amplitude de movimentos ativos para quadril, joelho e tornozelo, com os exercícios de fortalecimento para aumentar a força, a massa e a flexibilidade dos músculos isquiotibiais e quadríceps e também com a aplicação da crioterapia sobre a articulação do joelho antes e depois das mobilizações para ajudar na reabsorção do hematoma e também realizando mobilização passiva do joelho e do quadril para se evitar a imobilização articular, evitando-se as rotações da extremidade afetada. Deve-se insistir na continuação de exercícios isométricos freqüentes para favorecer a formação do calo ósseo. Os movimentos passivos podem ter inicio no final desse período. (HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001; KISNER 2005; TRINDADE 2005). Na mobilização passiva, estão incluídos a mobilização patelar cujo paciente fica sentado ou deitado sendo realizado em latero – lateral e crânio – caudal e mobilizações na cabeça da fíbula, no fêmur e na tíbia para se evitar imobilização (CANAVAN 2001; DUTTON 2006). Se encontrarmos dificuldades para iniciar o trabalho muscular na extremidade afetada, serão feitos exercícios de resistência naquela que está sã para provocar uma atividade reflexa realizando dez repetições, mas ficando atento a colocação das mãos. Assim, aplicando resistências à adução e a abdução, obteremos como resposta esses mesmos movimentos de maneira recíproca e se resistirmos a flexão vamos obter uma extensão. A deambulação costuma iniciar-se no quinto ou no 34 sétimo dia dependendo de como está a resistência e a força do quadríceps (HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001; ANDREWS 2005). Segundo esses mesmos autores, nos casos de fraturas tratadas com haste dinamicamente travada, faça com que o paciente continue com a sustentação do peso conforme sua tolerância. Pacientes com fraturas instáveis tratadas com haste estaticamente travada não devem sustentar o peso, ou o sustentarão parcialmente com a ajuda de muletas ou aparelho deambulador, e com deambulação de três pontos. Fraturas estáveis tratadas com esse dispositivo podem progredir até a completa sustentação do peso, conforme tolerância do paciente. Figura 7 - Mostra fratura instável da diáfise fêmur e evolução com Haste Bloqueada Fonte: Paschoal 35 2ª Etapa: QUATRO A SEIS SEMANAS Ainda podem ocorrer queixas de dor, parestesia (formigamento), ou edema da extremidade fraturada. Examine o local cirúrgico para qualquer sinal de infecção ou alteração. Evite a incidência de carga torcional. Continue com os exercícios de amplitude de movimentos ativos podendo ser iniciado os movimentos passivos para ganhar amplitude de movimento e exercícios contra resistência, tomando cuidado onde por as mãos, ou de fortalecimento utilizando caneleiras no tornozelo inicialmente com peso leve, enfatizando os movimentos de joelho de flexão e extensão (HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001; KISNER 2005; DUTTON 2006). 36 Figura 8 – 1. Flexão do quadril resistida com o joelho fletido 2. Abdução resistida do quadril 3. Extensão do quadril e do joelho resistida 4 . Hiperextensão resistida do quadril. Fonte: KISNER Quase todas as fraturas estão estáveis por volta da sexta semana, a não ser que tenha ocorrido perda de tecido ósseo ou cominuição intensa. A estabilidade vai aumentando de acordo que vai se formando o calo que junta a fratura. (HOPPENFELD 2003). Permaneça com a sustentação do peso conforme o tolerável para a fratura tratada com haste dinamicamente travada. No caso de fraturas instáveis tratadas com haste estaticamente travadas, deve ter continuidade a sustentação parcial do peso usando muletas ou aparelho deambulador, e marcha de três pontos (HOPPENFELD 2001, SERRA, G. 2001). 2.4.3. Fase de resolução (a partir da 8º semana) Os objetivos nessa fase será a seqüência do aumento de todo o arco articular do joelho e do quadril e aumento da potência de toda a extremidade fraturada. E para conseguir o primeiro objetivo serão utilizadas a polioterapia, ou hold -relax (sustentar - relaxar), e a mobilização ativa do quadril e do joelho e continuam-se evitando os movimentos de rotação e se insistirá nos últimos graus de extensão do joelho. Pode-se aplicar uma massagem a musculatura do músculo, com técnicas de deslizamento superficial e mobilização dos tecidos moles, antes de iniciar os exercícios para aumento da potência, mas sempre evitando a zona do foco da fratura e os exercícios de amplitudes de movimento ativos/passivos e de fortalecimento progressivo que continuará sendo realizado no quadril e joelho. O 37 paciente ainda pode precisar de muletas ou deambulador para realizar a marcha (HOPPENFELD 2001, SERRA, G. 2001, KISNER 2005). Também realizaremos exercícios contra resistência, mas vigiando atentamente a colocação de nossas mãos (caso a resistência aplicada seja manual) ou a dos pesos (caso seja com aparelhos). Quando efetuarmos a resistência dos movimentos de quadril, devem situar-se entre a articulação e o foco, quando realizarmos esses exercícios no joelho, deve ser assegurado de que o músculo esteja completamente apoiado sobre um plano reto para que não haja flexão. A sustentação de peso poderá ser completa ou parcial conforme a tolerância do paciente (HOPPENFELD 2001, SERRA, G. 2001). Segundo esses mesmos autores, a partir da décima segunda semana, os exercícios de movimentos ativos para quadril e joelho são mantidos como também os exercícios contra resistência progressiva com utilização de caneleiras para quadríceps, isquiotibiais e glúteos inclusive exercícios isocinéticos. A deambulação com o peso total, sem qualquer auxilio de muletas ou aparelho deambulador, não costuma ser autorizada até transcorrida umas 12 ou 16 semanas. 38 3. METODOLOGIA DA PESQUISA O estudo foi realizado através de livros textos do período de 1998 a 2008, pesquisados na Universidade Veiga de Almeida, na Biblioteca Nacional do Rio de Janeiro e livros pessoais e pesquisas on-line através da base dados de artigos publicados nos sites Bireme, Pubmed, Scielo pesquisado no período de Março de 2009 a Junho de 2009. 39 CONCLUSÃO . Conclui-se que a fratura diafisária de fêmur pode ocorrer em diversas partes da diáfise sendo, em sua maioria, no terço médio e ocasionado por traumatismo de alta energia que poderá levar a fraturas associadas e podendo haver complicações. O tratamento será sempre cirúrgico. A haste intramedular é o tratamento cirúrgico mais utilizado e por promover bons resultados diminuindo a permanência do paciente no hospital, o que diminui o risco de imobilidade fazendo com que ele inicie o tratamento imediatamente. O tratamento fisioterapêutico do pós cirúrgico consiste em um realinhamento para restaurar o comprimento do membro, aumentar a amplitude de movimento, e um programa de fortalecimento muscular para o membro e principalmente restaurar o padrão da marcha para ao final da fisioterapia, ele retorne as atividades diárias sem qualquer sinal de seqüela ou auxilio para se locomover. 40 REFERÊNCIAS ANDREWS, J.R., HARRELSON, G.L., WILK, K.E., Reabilitação física do atleta, 3º edição, Editora: Elsevier, Rio de Janeiro, 2005. APLEY, A.G. Ortopedia e Fraturas em Medicina e Reabilitação. 6º edição. Editora: Atheneu, São Paulo, 1998; p.465, 470. CANAVAN, P. K., Reabilitação em medicina esportiva – Um guia abrangente, 1º edição, Editora Manole, São Paulo, 2001. DUTTON, M., Fisioterapia ortopédica – Exames, avaliação e intervenção, Editora Artmed, São Paulo, 2006. FALOPPA, F., ALBERTONI, W.M. Ortopedia e Traumatologia. 1º edição. Editora: Manole. Barueri, São Paulo, 2008; p.575-579. 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