Pares carianos

4º par craneano - nervo troclear

O 4º par craneano é responsável pela inervação do músculo oblíquo superior, tendo este como principal ação a infradução do olho, principalmente quando este se encontra em adução, colaborando igualmente para a intorsão do globo ocular (rotação interna). O seu núcleo situa-se no mesencéfalo, tendo depois o seu fascículo um curto trajecto mesencefálico, exteriorizando-se sob a forma de nervo na face posterior do mesencéfalo, imediatamente cruzando e percorrendo a face lateral mesencefálica e atravessando depois o espaço subaracnóideo a caminho do seio cavernoso. Percorre depois a parede lateral do seio, juntamente com o 3º par craneano, em direção à órbita. Portanto, o músculo oblíquo superior é inervado pelo núcleo troclear contralateral, tendo em conta a decussação do nervo troclear ainda na face dorsal do mesencéfalo. Por outro lado o longo trajeto deste nervo torna-o vulnerável ao trauma, mesmo se mínimo, não sendo raro o atingimento dos dois nervos trocleares em contexto de traumatismo crânio-encefálico.

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Trajeto anatómico do 4º par craneano e localização de potenciais lesões: A. nuclear e/ou fascicular, B. subaracnóidea, C. cavernosa, D. orbitária.

Na história clínica, será importante avaliar o carácter da diplopia, usualmente vertical e/ou oblíqua, principalmente no olhar ao perto, em atividades como a leitura ou o subir/descer escadas (onde obviamente a direção do olhar será no sentido de um plano inferior), assim como se torna fulcral o contexto do seu aparecimento, nomeadamente história de trauma, de estrabismo na infância ou a presença de fatores de risco vascular.

Na avaliação clínica iremos encontrar um olho eventualmente hipertrópico (desviado superiormente), promovendo um estrabismo vertical. Este estrabismo será maior na direção para a qual o músculo oblíquo superior exercer uma função preponderante, ou seja, no caso de um olho parético direito, o estrabismo (e logo também a diplopia) será maior quando o doente olha para a esquerda e para baixo. Para tentar colmatar este estrabismo, frequentemente o doente adopta uma posição anómala do pescoço, sendo muitas vezes óbvia a inclinação (“tilt”) da cabeça para o lado contrário à parésia (a presença desta mesma inclinação em fotos antigas do doente apontam para uma origem congénita desta parésia, que pode eventualmente “agravar” ou “regressar” na idade adulta). Então, entre os quadros clínicos associados à parésia deste par craneano, e um pouco à semelhança do 3º par craneano, as seguintes alterações poderão ajudar na localização da lesão, começando pelo significado da parésia isolada: Parésia isolada do 4º par, sem envolvimento pupilar Possivelmente compromisso do fascículo e/ou nervo por isquemia microvascular ou traumatismo crânio-encefálico ou ainda por envolvimento nuclear de origem congénita, sendo talvez esta última causa a que mais frequente causa estrabismo vertical adquirido do adulto Paresia isolada do 4º par, bilateral Possivelmente compromisso do fascículo e/ou nervo por isquemia microvascular ou traumatismo crânio-encefálico Paresia do 4º par, e associadamente paresia do olhar conjugado (por exemplo, quando os olhos não conseguem elevar-se simultaneamente) e/ou oftalmoplegia internuclear (indica comprometimento do feixe longitudinal medial) e/ou Síndrome de Horner (indica comprometimento da via simpática no tronco encefálico) e/ou defeito relativo pupilar aferente Indica possível lesão nuclear ou fascicular de eventual origem vascular Paresia do 4º par, e associadamente proptose e/ou dor ocular e/ou olho vermelho e/ou sopro ocular e/ou Síndrome de Horner e/ou perda de visão e/ou hiposteniza facial e/ou paresia do 3º par craneano /ou paresia do 6º par craneano Indica possível lesão cavernosa e/ou orbitária.