RELATÓRIO DE REAVALIAÇÃO

Paciente: Luan Stevan Sena Ribeiro

Idade: 7 anos e 9 meses

RG HUCAM: 31845530

Data: 10/04/2018

Terapeutas responsáveis: Aline F. Sopeletto e Vanessa dos Reis Barbosa

Orientador: Profª Trixy Cristina

Preceptora: Fga. Paula Gerszt

Período de vigência: 2018/1

RELATÓRIO DE REAVALIAÇÃO

Usuário Luan Sena Ribeiro dos Santos, sexo masculino, 7 anos e 9 meses, morador do bairro Marcílio de Noronha em Viana/ES. Reside com pai, mãe e dois irmãos.

Observação: Todas as perguntas foram respondidas pela acompanhante (mãe).

História clínica

Na investigação da história clínica do usuário, mãe relatou “Muito desligado, muito nervoso e dificuldade na escola”. Usuário nasceu de 8 meses, com falta de oxigênio e teve que fazer uso do CPAP. E no momento, faz somente acompanhamento fonoaudiológico. Em relação ao seu desenvolvimento motor, sentou com 7 meses de idade e começou a andar com 1 ano e 3 meses. Apresenta dificuldades motoras para amarrar sapato, se vestir sozinho e abotoar as roupas. Em relação à saúde, mãe relata que o paciente não possui queixas neurológicas, ortopédicas, metabólicas, digestivas ou hormonais.

Dentre os problemas respiratórios a acompanhante negou queixas respiratórias. Quando perguntada sobre o sono do filho, relata que o sono é agitado e fragmentado, com ronco em todas as noites, ressonando às vezes e dorme com a mão apoiada do lado direito sob o rosto. Amamentou até os 5 anos no peito e não mamou na mamadeira.

Em relação à sua alimentação atual não há restrições, relatando comer de tudo em casa, porém as refeições são realizadas no sofá assistindo televisão ingerindo predominantemente, alimentos sólidos.

Em seguida, quando perguntado sobre a mastigação da criança, a mesma referiu mastigar em ambos os lados. Não possui dificuldades para realizar a mastigação, sem sintoma de dor e sem escape de alimentos durante a mesma. No entanto, a velocidade da mastigação é devagar apesar de mastigar os alimentos de forma adequada relatando assim, que seu grau de satisfação com relação à sua mastigação é regular, e que às vezes tem episódios de engasgos ao deglutir.

Como hábitos orais, relatou onicofagia, ou seja, roer as unhas. Quanto à comunicação, mãe diz que o paciente demorou a falar, apresentando ausência de sons. Quando bebê, demorou a elaborar frases e possui dificuldade de compreensão. Na fala, o usuário às vezes apresenta algumas omissões, sua inteligibilidade de fala é prejudicada e possui salivação em excesso, apresentando às vezes rouquidão na voz e característica hipernasalizada. Contudo não há queixas em relação a problemas auditivos.

Na escola, tem dificuldades para escrever, de atenção/concentração e memória.

Aspectos avaliados

Ao avaliar a postura corporal na posição frontal, o ombro apresentou-se inclinado para esquerda e na posição lateral anteriorizada. Nas medidas de face com o paquímetro obteve os seguintes valores: Terço médio: 48mm; Terço inferior: 67,66mm; Altura: 109,66mm; largura: 93,33; Canto externo do olho direito a comissura do lábio esquerda: 64mm; Canto externo do olho esquerdo a comissura do lábio esquerdo: 67,66mm; Lábio superior: 17,33mm; Lábio inferior: 39,66mm. Trespasse vertical: 2mm; trespasse horizontal: 4mm; DIMA: 36mm; DIMA e TV: 38mm; DIMALP: 33,66;  O movimento mandibular de lateralidade a criança não conseguiu realizar.

No exame extra-oral, no que se refere a proporção facial numérica, observou-se o terço inferior menor tendo comissura direita e esquerda semelhante. Na análise facial subjetiva, observou-se assimetria para a esquerda em: plano infra-orbitário, região zigomática, asa do nariz, bochechas, comissura dos lábios, mandíbula, masseter em repouso e em apertamento. O masséter apresentou recrutamento isométrico primeiro para o lado esquerdo. Os lábios estavam entreabertos, saliva acumula-se no lábio inferior e comissuras direita e esquerda, apresenta lábios na forma de asa de gaivotas e eversão discreta. Seu tipo facial é convexo com ângulo nasolabial obtuso (>90°).

No exame intra-oral observou-se marcas dentárias na mucosa bilateralmente.  O palato duro é aumentado (alto) e reduzido (estreitado).

Na avaliação referente aos aspectos relacionados à mobilidade, foi visto que nos lábios conseguia realizar apenas movimentos normais como: protrair os lábios fechados e retração dos lábios abertos (necessitando de modelo para realizar os movimentos). Os movimentos de língua foram normais ou aproximados ao normal, porém a velocidade das ações estava alterada (necessitando de modelo para realizar os movimentos). Na musculatura das bochechas o paciente apenas conseguiu inflá-las e todos os outros movimentos solicitados pelas terapeutas, não foram realizados. Véu palatino normal e em relação à mandíbula, não foi possível ver para que tivéssemos uma conclusão.

Em relação ao tônus, foram avaliados os lábios, língua, assoalho da boca e bochechas apresentando tônus diminuído e o mento aumentado. Não houve presença/reclamação de dor durante o pedido de realização dos movimentos e durante as palpações.

Diante das funções orais, o paciente possui a respiração do tipo médio/inferior, oronasal, com fluxo nasal simétrico.

Para a avaliação de mastigação, foi utilizado biscoito waffer, no qual foi observada uma mastigação alterada de origem anatômica e funcional. Incisão anterior, trituração com os dentes posteriores e língua ineficiente, com padrão mastigatório com média de 12 mastigações em cada ciclo, sendo o lado predominante o esquerdo que se confirma quando perguntado ao paciente o lado de preferência para a mastigação. O fechamento dos lábios ocorreu de forma assistemática e velocidade mastigatória aumentada e não eficiente, com duração média por porção, de 25 segundos. Não há dor na articulação temporomandibular (ATM).