A Infecção Trato Urinário

ITU

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Definições

ITUS não complicadas compreendem episódios de cistite aguda e pielonefrite aguda em indivíduos saudáveis​​. Essas ITUs acontecem principalmente em mulheres sem anormalidades estruturais ou funcionais do trato urinário ou sem  comorbidades que poderiam levar a resultados mais graves.

Os agentes etiológicos das ITUs não complicadas tanto superior como  inferior são similares, com E. Coli presente em 70-95% dos casos e Staphylococcus saprophyticus em 5-10% (mais frequentes em mulheres jovens com intensa atividade sexual). Ocasionalmente, outros membros da família das Enterobacteriaceae, tais como Proteus mirabilis e Klebsiella sp, são isolados.

ITU complicada é uma síndrome clínica caracterizada por:

• piúria e um patógeno documentado na urina ou sangue, acompanhada de sinais e sintomas localizados e sistêmicos, incluindo febre (ou seja, temperatura > 38°C), calafrios, mal-estar, dor no flanco, dor lombar  e/ou  ângulo costovertebral, Ou
• dor a palpação suprapubica

que ocorrem na presença de uma alteração  funcional, estrutural, metabolica/hormonal (DM, gestantes) do tracto urinário ou na presença de cateterização e de cálculos.

Em geral, a infecção urinária no homem, em mulheres grávidas, em crianças, em pacientes hospitalizados ou procedentes de instituição de longa permanência pode ser considerada como complicada.

Nos pacientes com infecções complicadas, os microrganismos em geral são mais resistentes.

Alguns autores consideram infecção urinária do trato superior como complicada.

Cistite Aguda e Pielonefrite não Complicadas em Mulheres pré-Menopausa e não Grávidas

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O objetivo é apresentar o quadro clínico, diagnóstico e os tratamentos de cistite aguda e de pielonefrite aguda não complicadas em mulheres pré-menopausa, não grávidas e sem alterações urológicas conhecidas ou sem comorbidades. Destaca-se que,  as mulheres com cistite aguda (não recorrente) ou com pielonfrite aguda e que  estejam na pós-menopausa ou que tenham diabetes bem controlada, sem sequela urológica, podem ser consideradas por alguns especialistas, como portadoras de  infecção do trato urinária (ITU) não complicada.

Cistite Aguda:

Definição de cistite (infecção na mucosa superficial da bexiga) não complicada:

• Disúria, com ou sem polaciúria, dor supra púbica ou hematuria em mulher saudável, não grávida e com piúria (≥10 leucócitos por campo 400X) em urina de jato médio;
• Sem sintomas urinários nas últimas 4 semanas;
• Ausência de febre, dor lombar ou dor no ângulo costovertebral.

Em mulheres sexualmente ativas, disúria sem piúria sugere uma IST (infecção sexualmente transmissível) em vez de ITU, devendo-se realizar triagem para Chlamydia, gonococo, tricomonas e vírus herpes simplex tipo 2.

Fatores de risco para ITU não complicada:

• Mulheres pré-menopausa: (1) o coito, (2) história prévia de ITU, (3) uso de  espermicida e (4) o uso recente de antimicrobianos.
• ITU não complicada recorrente em  mulheres pré-menopausa: mesmo que anterior e (a) história materna de ITU ou (b) história de ITU na infância (dois fatores consistentes com predisposição hereditária).
• Mulheres na pós-menopausa: (1) coito, (2) história anterior de ITU, (3) incontinência  e (4) diabetes mellitus.

        

Diagnóstico

Exame de urina-rotina (microscopia ou dipstick):

Análise da urina: é o exame de maior valor na avaliação de piúria, alteração presente em quase todas as mulheres com cistite ou pielonefrite. Sua ausência, nos casos de pielonefrite, indica obstrução ou diagnóstico alternativo.

Microscopia: considerada alterada se:

• ≥ 10 leucócitos/campo
• Cilindros leucocitários – sugerem fortemente o diagnóstico de pielonefrite,
• Hematúria – comum em ITU, mas não em uretrite ou vaginite.

Dipsticks: detecta estearase leucocitária (indicativo de piúria) e nitrito (presença de bactérias da família das Enterobacteriaceae que convertem nitrato urinário em nitrito). Se positivo para estearase leucocitária ou nitrito tem maior fator preditivo para ITU, sendo de pequeno valor quando a história sugere fortemente ITU, pois resultados negativos não excluem infecção.

• Estearase urinária reflete > 10leucócitos/campo de grande aumento (sensibilidade de 75% a 96% e especificidade de 94% a 98%);
• Nitrito positivo: muito específico para detectar >105UFC de Enterobacteriaceae/mL de urina, mas sem sensibilidade para outras bactérias.

Nitrito também está presente na bacteriúria assintomática.

Urocultura com antibiograma: indicada na suspeita de resistência ou de outras complicações. O microrganismo e seu padrão de susceptibilidade são frequentemente previsíveis em mulheres com ITU não complicada, mas devido ao aumento da prevalência de resistência antimicrobiana dos uropatógenos, deve-se obter urocultura antes de se iniciar o tratamento se:

• Sintomas não são característicos de ITU;
• Sintomas persistentes após uso de antibiótico;
• Sintomas recorrentes em três meses após uso prévio de antimicrobiano;
• Houver suspeita de infecção complicada;
• Em todos os casos com suspeita de pielonefrite.

Conduta terapêutica

Antimicrobianos de primeira linha (Ver resumo no Quadro 1):

Nitrofurantoína

• 100 mg 12/12 horas por cinco dias
• Eficácia – 90% a 95%
• Mínima resistência
• Efeitos ecológicos mínimos (Danos colaterais" é um termo usado para se referir aos efeitos ecológicos da antibioticoterapia tal como, a  seleção de microorganismos (MO) resistentes, o desenvolvimento indesejado de colonização ou de  infecção por MO multirresistentes. O uso de cefalosporinas de amplo espectro e das fluoroquinolonas tem sido responsabilizado pelos danos.)
• Evitar se houver suspeita de pielonefrite precoce
• Contraindicado se clearance creatinina < 60 mL/min

Sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP)

• 2 comp. 400+80 mg, ou 1comp dose dupla (800/160) 12/12h, três dias
• Eficácia de 86% – 100%
• Evitar se:

-Prevalência de resistência for > 20%

-Uso prévio nos últimos 3 meses

Fosfomicina

• 3g, dose única
• Eficácia de 91%
• Efeito bactericida inferior ao da nitrofurantoína e do SMZ-TMP
• Mínima resistência
• Efeitos ecológicos mínimos
• Evitar se houver suspeita de pielonefrite precoce

Nitrofurantoína por 5 dias tem a mesma eficácia que sulfametoxazol-trimetoprim 3 dias (exceto se a resistência local for maior que 20%). Fosfomicina dose única é uma escolha adequada, porém menos eficaz.

Antimicrobianos de segunda linha:

Fluoroquinolonas, caso haja fatores que inviabilizarem o uso dos agentes de primeira linha.

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