Acesso venoso central

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A escolha do tipo de acesso vascular depende dos riscos e benefícios que cada opção proporciona naquele momento. É preferível uma via de infusão periférica, no entanto em diversas situações é necessário a instalação de um acesso venoso central, que consiste na colocação de um cateter com a sua extremidade posicionada na veia cava superior, inferior ou no átrio direito.

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Deve ser utilizado quando há incapacidade do acesso periférico,  por exemplo para administração de substâncias em crianças que apresentam absorção deficiente devido à desidratação intensa ou colapso vascular periférico. Quando há necessidade de  alta concentração sérica de alguma substância. Em caso de infecções resistentes, que precisem de medicamento parenteral por um tempo prolongado. Em tratamento de emergência, tratamentos quimioterápicos e quando há necessidade de alívio contínuo da dor.

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A instalação do cateter venoso central permite um acesso mais seguro à circulação sistêmica, a administração de grandes volumes em menor tempo, uma monitorização hemodinâmica, por exemplo monitorar a Pressão Venosa Central , administrar medicamentos que podem lesar tecidos quando ocorre extravasamento a partir de um acesso venoso periférico, como é o caso de vasopressores e soluções hipertônicas de bicarbonato de sódio e cálcio. E permite também a coleta de amostras de sangue.

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É contraindicado quando há infecção da área subjacente, trombose prévia da veia em questão, distúrbios severos da coagulação, não há determinação específica dos níveis seguros dos tempos de coagulação ou contagem de plaquetas, mas plaquetas abaixo de 30.000 podem estar associadas a sangramento que traga risco de morte. Eu vi também como contraindicação plaquetas menos que 50.000 e atividade de protrombina  menor que 50%, mas a maioria apontava como bom senso do profissional. É contraindicado também se houver deformidades no local da punção, como por exemplo queimaduras, traumas, cirurgias anteriores, e  fraturas.

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Os materiais necessários para punção são

Materiais para assepsia e antissepsia - Máscara, gorro, avental, luvas estéreis, campos esterilizados , gazes estéreis,   solução de clorexidina degermante e alcoólica

 Materiais para infusão - soro fisiológico 0,9 equipo estéril e suporte

 Anestésico local - seringa, agulha e lidocaína

 Kit de cateter central e instrumental - Seringa, lâmina de bisturi, agulha de punção, fio-guia, dilatador, cateter,fio de sutura (nylon 3-0), porta-agulha e tesoura.

 Curativo - gases estéreis e micropore.

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Os sítios de punção podem ser subclávia, jugular interna e femoral.

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Atualmente se utiliza a técnica de seldinger para introdução do cateter.

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O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizontal, com a coxa fixada em ligeira rotação externa. Pode-se colocar um coxim sob a região lombo-sacral, para leve extensão. Após a administração de anestésico local, identifica-se a artéria femoral pela palpação ou, se os pulsos estiverem ausentes, encontrando o ponto médio entre a crista ilíaca anterossuperior e a sínfise púbica. O ponto de referência para a punção da veia femoral é 5 mm medial ao pulso arterial e 2 a 3 cm abaixo do ligamento inguinal. A agulha deve ser inserida neste ponto paralelamente à artéria femoral, em direção ao umbigo, com inclinação de 45 graus em relação ao plano da pele. Para prevenir a cateterização inadvertida da artéria femoral, mantém-se a palpação da artéria enquanto se introduz a agulha na veia. Havendo refluxo de sangue, desconecta-se a seringa e passa-se o fio guia através da agulha.

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Posiciona-se o paciente em decúbito dorsal horizontal com a cabeça em posição mediana inclinada para baixo a 30 graus (Trendelenburg), com o pesco- ço levemente estendido. O ponto de inserção do cateter é na junção do terço médio com o terço medial da clavícula. Após anestesia local, insere-se a agulha com ângulo de 30 graus em relação à pele até a passagem sob a clavícula (a agulha deve passar tangenciando a clavícula). A partir daí, a agulha é inclinada 10 a 15 graus e direcionada à fúrcula esternal. O cateter é inserido utilizando a técnica de Seldinger