Anotação De Enfermagem

1 - Anotação de Enfermagem

As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas. Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo.

As anotações de enfermagem são o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a assistência prestada e, como consequência, uma fonte disponível para avaliação da eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam clareza em relação a sua forma e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e a legibilidade da informação.

2 - Finalidade

A finalidade da anotação de enfermagem é, essencialmente, fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, e assim garantir a continuidade das informações nas 24 horas, o que é indispensável para a compreensão do paciente. Desta forma, entendemos que isso estabelece a segurança requerida, tanto para a equipe como para o paciente, tanto do ponto de vista legal como da assistência. O que está registrado é o que foi, legalmente, realizado.

Acrescentam, ainda,que as anotações de enfermagem estão presentes em todas as fases do SAE, fornecendo subsídios para o planejamento da assistência, para a execução dos cuidados e para a avaliação da assistência prestada.

3 - Anotações de Enfermagem e Evolução de Enfermagem

Anotação Evolução

Dados brutos Dados analisados

Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira, técnico e auxiliar de enfermagem) Elaborada apenas pelo enfermeiro

Referente a um momento Referente ao período de 24h

Dados pontuais Dados processados e contextualizados

Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados

4 - ROTEIRO – O que anotar?

 ADMISSÃO:

 Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

 Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);

 Presença de acompanhante ou responsável;

 Condições de higiene;

 Queixas relacionadas ao motivo da internação;

 Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);

 Orientações prestadas.

 PRÉ-OPERATÓRIO:

 Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);

 Tempo de jejum;

 Orientações prestadas;

 Esvaziamento de bexiga;

 Administração de pré-anestésico;

 Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.

 PÓS-OPERATÓRIO:

 Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);

 Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.);

 Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional;

 Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);

 Orientações prestadas;

 Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.

 TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE/SETOR:

 Motivo da transferência;

 Data e horário;

 Setor de destino e forma de transporte;

 Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);

 Condições (maca, cadeira de rodas);

 Queixas.

 ALTA:

 Data e horário;

 Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas);

 Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);

 Orientações prestadas.

 Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.

 ÓBITO:

 Assistência prestada durante a constatação;

 Data e horário;

 Identificação do médico que constatou;

 Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;

 Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.);

 Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

 DIURESE:

 Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);

 Características (coloração, odor);

 Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);

 Forma da eliminação