As Boas Praticas Biomédicas

[pic 1]

PRATICAS BIOMEDICAS EM ESTÉTICA

PROFª

Dra. Priscila Ranéia

Aluno:
Gerson Santana
RA: 18.634

ANAMNESE

(Aplicação de Toxina Botulínica)

FIXA DE AVALIAÇÃO PARA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULINICA

Anamnese

1. DADOS PESSOAIS

Nome:
Data de Nascimento:	Idade:
Sexo:	Estado Civil:
Profissão:	Religião:
Naturalidade:	Nacionalidade:
Endereço:
Bairro:	Cidade:
UF:	CEP:
CPF:	RG:
Órgão emissor:	UF:
Tel.: (        )	Cel.: (        )
E-mail:	Redes sociais:

O questionário abaixo tem a finalidade de avaliar seu estado de saúde. Nenhuma informação deve ser omitida, pois, disso depende a realização adequada de seu tratamento. Assinale com X e responda SIM, NÃO ou NÃO SEI. Estas informações terão caráter confidencial e serão guardadas por força do sigilo profissional, sujeito às penas da Lei.

Qual sua queixa?.................................................. ...............................................................................................    Diagnóstico clínico.............................................. .................................................................................................. Antecedentes patológicos................................... .............................................................................................. Antecedentes familiares....................................... ......................................................................................................... Tratamento estético anterior? (  )SIM ( )NÃO (  )Toxina Botulínica ( )Preenchedores (  )Outros. Qual? ..................................................................... Informações sobre a aplicação: ........................................... .............................................................................................. Atualmente faz uso de algum medicamento? (  )SIM ( )NÃO (  )Anti-inflamatório (  )Analgésico (  )Relaxante muscular (  )Antibiótico (  )Aminoglicosídicos ( )Penicilaminas (  )Quinolonas (  )Repositores hormonais (  )Succinilcolina (   )Bloqueadores de canais de cálcio (  )Outros. Qual?........................................................................    Tipo:................................................................................. Costuma tomar sol? (  )Sim ( )Não Obs.: ............................................................................... Prática esportes? (  )Sim ( )Não Quais?.................................................................................    Antecedentes alérgicos? (  )Sim ( )Não Quais?................................................................................. Qualidade do sono? (  )Bom (  )Regular (  )Ruim ( )Insônia Distúrbios emocionais? (  )Stress ( )Ansiedade (  )Outros. Qual? .....................................................................

Já fez tratamento ortomolecular? (  )Sim ( )Não Quais?..........................................................................   É fumante? (  )Sim ( )Não Tipo?............................................................................  Obs.:...........................................................................   Cuidados estéticos? (  )Sim ( )Não Qual? ........................................................................... Faz algum tratamento médico? (  )Sim ( )Não Quais?........................................................................... Obs.:................................................................................. Usa ou já usou ácido na pele? (  )Sim ( )Não Quais?......................................................................... Obs.:............................................................................   É gestante ou está amamentando? (  )Sim ( )Não Tem filhos? (  )Sim ( )Não Quantos?__________________________________ Tem problema cardíaco? (  )Sim ( )Não Qual?........................................................................... Obs.:............................................................................ Antecedentes oncológicos? (  )Sim ( )Não Quais?......................................................................... Obs.:............................................................................   Observações para eleição da toxina: Possui intolerância a Lactose? (  )Sim (  )Não Tem diabetes? ( )Sim ( )Não Possui alergia a proteína do ovo (Albumina)? ( )Sim ( )Não

[pic 2]

...