CUIDADOS ANTES DE ENGRAVIDAR

CUIDADOS ANTES DE ENGRAVIDAR

Drauzio – Que cuidados a mulher deve ter antes de engravidar?

Jorge Naufal – Ela deve fazer um exame clínico geral para detectar a presença de alguma patologia associada (problemas cardíacos, renais, hepáticos) que possa prejudicar a gravidez. Além desse, deve fazer um exame ginecológico completo, o exame preventivo de câncer de colo de útero, uma ultrassonografia dos órgãos genitais e, dependendo da idade, uma ultrassonografia e/ou mamografia para estudar as condições das mamas.

São pedidos também exame de urina tipo I, porque a infecção urinária pode provocar aborto e óbito fetal, exame parasitológico de fezes, grupo sanguíneo e RH para verificar a compatibilidade do sangue e hemograma completo porque, se for detectada anemia ou qualquer outra enfermidade associada ao sangue, é preciso tratar antes que a mulher engravide.

Outro exame importante é o de glicose, visto que o diabetes pode complicar muito a gravidez, especialmente no último trimestre.

Ainda fazem parte dessa avaliação inicial as reações sorológicas para sífilis, AIDS, toxoplasmose, rubeola, citomegalovírus, pesquisa de hepatites e, se necessário, o exame de Mantoux ou PPD para tuberculose.

Drauzio – Quanto tempo antes de engravidar a mulher deve fazer essa avaliação?

Jorge Naufal – No mínimo, quatro meses antes, porque, se não estiver imune para a rubeola ou hepatite B, por exemplo, haverá tempo hábil para proceder a imunização.

Drauzio – A maioria das mulheres engravida sem esses cuidados prévios. Qual é a conduta nesses casos?

Jorge Naufal – São pedidos os mesmos exames, porque algumas doenças podem ser tratadas. Por exemplo: até o quinto mês, há tempo para tratar, e até para curar, toxoplasmose, citomegalovírus e sífilis, a fim de diminuir, amenizar ou evitar problemas para o feto. No primeiro trimestre da gravidez, rubeola pode causar grandes transtornos, porque o vírus é ávido por tecido embrionário. Do quarto mês em diante, o risco diminui.

PRIMEIRO TRIMESTRE

Drauzio – Feita essa avaliação inicial, quais os cuidados necessários no primeiro trimestre da gravidez?

Jorge Naufal – O primeiro trimestre é instável, porque quem comanda a gravidez é o corpo amarelo, ou corpo lúteo, em que se transforma o folículo ovariano depois de liberar o óvulo e que tem função hormonal importante.

A progesterona é o hormônio mantenedor da gravidez. É ela que aumenta o endométrio, oferece nutrição para o nenê e inibe a contração uterina. Caso a mulher não tenha um bom corpo amarelo, corre o risco de aborto. Nesse caso, é preciso dar-lhe um antiespasmódico para inibir as contrações do útero, e progesterona em dose adequada para manter o corpo lúteo funcionante.

Outro cuidado importante é garantir boa nutrição. Insistimos para que a gestante ingira proteínas e evite massas, doces, frituras e comidas gordurosas.

O ideal é que ela engorde de 8kg a 12kg durante toda a gravidez, de tal forma que um mês, quarenta dias depois do nascimento do nenê, volte ao peso que tinha antes de engravidar. O grande perigo do excesso de peso é a pré-eclampsia. Se a dieta não for balanceada e houver abuso na ingestão de sal, o risco aumenta.

Drauzio – No primeiro trimestre, algum polivitamínico é recomendado?

Jorge Naufal – São prescritos sais minerais, vitaminas e flúor para promover bom desenvolvimento, boa ossificação e boa dentição do futuro nenê.

Drauzio – E ácido fólico?

Jorge Naufal – Na dose que prescrevo, o polivitamínico já tem a quantidade adequada de ácido fólico. Portanto, não há necessidade de a gestante tomar dois comprimidos diferentes.

Drauzio – No primeiro trimestre, ela pode levar vida normal? Pode fazer esportes?

Jorge Naufal – Ela pode praticar esportes que não favoreçam colisões com outra pessoa, com a bola ou com o solo. Isso limita muito a prática de exercícios. Por exemplo, basquete, vôlei, futebol, handball e lutas não são indicados, mas ela pode fazer caminhadas, algumas flexões e pedalar no plano ou em bicicleta ergométrica com menos carga.

Drauzio – Correr é desaconselhado?

Jorge Naufal – Correr tem de ser uma atividade controlada. Dez minutos de corrida devem ser seguidos por uma pausa para descanso, porque já no começo da gravidez há sobrecarga para o coração e o pulmão; pequena, mas há. No oitavo mês, essa sobrecarga chega ao máximo e melhora no nono mês.

Drauzio – A atividade sexual pode ser mantida no primeiro trimestre?

Jorge Naufal – Pode, mas as relações têm de ser do tipo papai-mamãe, não muito prolongadas nem acrobáticas. Se houver ameaça de aborto, sangramento ou contrações muito fortes, a atividade sexual precisa ser suspensa.

Drauzio – Nesse trimestre, o risco maior é o de abortamento. Quais são os sinais de que ele pode estar ocorrendo?

Jorge Naufal – Os primeiros sinais são dor ou sangramento, nem que seja pequeno. Eventualmente, pode ocorrer sangramento tipo filete logo no começo da gravidez, quando há o alinhamento ou migração do ovo no endométrio. Como não temos condições de estabelecer um diagnóstico diferencial, são tomadas todas as precauções para evitar o aborto.

Drauzio – Grande número de gestações são interrompidas sem que a mulher perceba que teve um aborto espontâneo?

Jorge Naufal – Já está padronizado que, na primeira gestação, uma em cada cinco mulheres aborta. Portanto, 20% das gestações são interrompidas espontaneamente.

É difícil determinar o número de mulheres que aborta antes dar-se conta da gravidez, se bem que atualmente exista o exame Beta HCG, fração beta da gonotrofina coriônica, que possibilita determinar a gravidez cinco dias antes da data prevista para a menstruação normal. É provável que, no futuro, com a evolução do ultrassom, possamos detectar a gravidez quase no momento em que se deu a fecundação.

Drauzio – Quer dizer que o exame Beta HCG possibilita diagnosticar a gravidez precocemente.

Jorge Naufal – A mulher pode saber que está grávida antes da amenorreia, o seja, antes do atraso menstrual, se fizer o Beta HCG. Normalmente, não se pede esse exame porque, na fase inicial, o ovo ainda está na trompa (ele só faz o alinhamento de seis a oito dias depois da fecundação) e fica difícil determinar alguma modificação uterina ou hormonal acentuada. Por isso, deixa-se para pedir o exame depois do atraso menstrual. No entanto, há um aforisma que diz: até prova em contrário, o atraso da menstruação é indício de que está grávida a mulher em idade fértil, sexualmente ativa e ciclo menstrual rítmico.

Drauzio – No primeiro trimestre da gravidez, muitas mulheres sentem náuseas, vomitam e têm mal-estar. O que se pode fazer para ajudá-la a vencer essa fase?

Jorge Naufal – O primeiro cuidado é dar aporte psicológico e bom apoio familiar. Nem sempre se pode atribuir à gravidez a causa das náuseas e vômitos. Às vezes, esses sintomas são de origem psicogênica. A grande maioria, porém, advém do aumento das taxas hormonais e do estímulo do nervo vago sobre a glândula parótida. Isso faz a mulher produzir salivação alcalina que provoca certo enjoo. E tem mais: a redução dos níveis de glicose no sistema nervoso central a deixa sonolenta, irritada, com mais enjoo, náuseas e vômitos. Esse quadro requer a prescrição de antieméticos para evitar que ela desidrate e precise ser internada no hospital para reidratação.

Drauzio – Como devem ser usados os antieméticos?

Jorge Naufal - Como há queda da pressão ortostática, o ideal é que a mulher grávida tome o comprimido antes de levantar e de escovar os dentes, mastigue algumas bolachas salgadas e permaneça ainda uns 20 minutos deitada. Agindo desse modo, a possibilidade de vomitar cairá sensivelmente, porque o remédio já terá sido parcialmente absorvido e a papa de bolacha assentado o estômago, quando ela se levantar.

Drauzio – É importante recomendar que os antieméticos sejam usados apenas sob orientação médica.

Jorge Naufal – Não só os antieméticos, mas qualquer remédio que a mulher grávida venha a tomar deve ser indicado pelo médico. Até o quarto mês, somos muito críticos a esse respeito e procuramos prescrever o menos possível, na dosagem mais baixa e pelo menor tempo.

Drauzio – Essa questão de medicamentos é muito delicada na gravidez. A mulher pensa que os remédios que tomou desde que era criança não têm contraindicação, o que é um erro. Quais são os medicamentos que não devem ser usados em hipótese alguma?

Jorge Naufal – Estrógeno não pode usar de jeito nenhum. Corticoides, só quando extremamente necessários e moderadamente. Anticonvulsivantes, remédios para tireoide e antidepressivos têm de ser criteriosamente escolhidos. É indispensável que o ginecologista e o especialista que estão acompanhando o caso troquem ideias e entrem em acordo a fim de selecionar esses medicamentos. Todos eles, se puderem ser evitados, melhor. Quanto aos remédios para o tratamento de câncer, é preciso pesar os prós e os contras, os riscos e benefícios que oferecem.

Drauzio – Os antiespasmódicos para controlar as cólicas, que são frequentes nessa fase, podem ser usados?

Jorge Naufal – Só se a cólica for muito forte, e não pode ser tomado qualquer medicamento. O melhor é sempre evitar o uso de antiespasmódicos.

SEGUNDO TRIMESTRE

Drauzio – O segundo trimestre é sempre mais tranquilo do que o primeiro?

Jorge Naufal – É o período mais estável da gravidez, embora no começo do terceiro mês o útero se desloque da bacia para o abdômen, mudando a posição de todos os órgãos intra-abdominais.

A compressão da bexiga provoca mictúria. A mulher levanta à noite para urinar, porque a capacidade da bexiga fica comprometida. Podem ocorrer também distúrbios do aparelho digestivo, como azia por hipo ou hiper acidez e diminuição da motilidade intestinal. Em geral, o intestino fica preso, embora algumas tenham diarreia e flatulência aumentada. Se os sintomas forem moderados, tenta-se contorná-los com a escolha da alimentação adequada. Se forem exagerados, é preciso medicar.

Drauzio – Quais são as complicações mais frequentes no segundo trimestre da gravidez?

Jorge Naufal – O descolamento da placenta e a placenta prévia são complicações do segundo trimestre, mas que podem ocorrer desde o começo da gravidez. Nesses casos, a mulher apresenta sangramentos periódicos que podem estar associados à posição do corpo e ao esforço que faz.

Felizmente, hoje é possível fazer o diagnóstico correto dessas patologias por meio da ultrassonografia, um exame não invasivo, coisa que não ocorria no passado. A visualização direta do feto e de seus anexos permite também optar pela conduta terapêutica mais adequada.

Drauzio – Você poderia explicar o que é placenta prévia?

Jorge Naufal – Normalmente, quando migra, o embrião nida no fundo do útero ou em sua parte mais alta. Se não houve essa fixação, ele vai caindo e pode alojar-se mais embaixo, próximo ao colo uterino, e a placenta se desenvolve na frente do colo ou ocluindo seu orifício interno. Qualquer movimentação nesse orifício pode provocar descolamento da placenta e sangramento, porque ela é um tecido extremamente vascularizado. Por isso, muitas vezes, é preciso manter a mulher em repouso até o final da gravidez e dar-lhe antiespasmódicos para evitar a contração uterina.

CINTA E MEIA ELÁSTICA

Drauzio – No segundo trimestre, o útero sai da pélvis, sobe para a cavidade abdominal e se posiciona acima do umbigo, mas é no terceiro que ocorrem as grandes modificações anatômicas provocadas pelo aumento uterino. Qual a conduta indicada nessa fase?

Jorge Naufal – A modificação anatômica é gradual. No fim do primeiro trimestre, começo do segundo, indico o uso de uma cinta especial para evitar a distensão da musculatura abdominal, o rompimento das fibras elásticas e a formação de estrias. Na verdade, não se consegue impedir que elas apareçam, mas se consegue atenuar o processo e, se aparecerem, serão em menor número.

A cinta e as meias elásticas têm que ser colocadas pela manhã, antes de a gestante levantar-se. A cinta é de contenção. Como a tendência do útero é ficar perpendicular à coluna, ela o mantém paralelo à coluna.

Drauzio – Por que é importante o uso da meia elásticas?

Jorge Naufal – É importante para evitar a formação de varizes. O aumento da pressão na veia cava inferior dificulta o retorno do sangue venoso para o coração e ele reflui para as veias superficiais, que se dilatam. Pela manhã, as veias estão vazias por causa da facilidade de retorno que ocorreu durante o sono. Colocando as meias elásticas ainda deitada, o aumento da pressão sobre as veias superficiais impede que o sangue reflua em sua direção e ele sobe da veia cava inferior para o coração. Repito, tanto a cinta quanto as meias devem ser postas de manhã e só retiradas à noite, na hora de ir para a cama.

Drauzio – O que deve fazer a gestante se precisar tirar a cinta e as meias elásticas durante o dia?

Jorge Naufal – Se for tomar banho, por exemplo, deve tirar a cinta e as meias, tomar banho e depois deitar-se por 15 ou 20 minutos. Quando sentir que as veias superficiais estão vazias e o abdômen mais murcho, volta a colocar tanto as meias quanto a cinta antes de levantar-se.

Drauzio – As mulheres obedecem a essas orientações ou o corre-corre da vida moderna impede que o façam?

Jorge Naufal - Se forem vaidosas e disciplinadas, seguem as orientações. No entanto, esse grupo representa apenas 30% das gestantes. Os 70% restantes não seguem.