Clássico, o sistema renina-angiotensina-aldosterona

Classicamente, o sistema renina-angiotensina-aldosterona (S-RAA) é descrito como um eixo endócrino no qual cada componente de uma cascata é produzido por diferentes órgãos, um arranjo que é exemplo de interação de vários sistemas orgânicos, engajados todos na luta para manter a estabilidade hemodinâmica.

Teleologicamente, pode-se afirmar que a ativação do S-RAA é atitude de grande responsabilidade, em função das conseqüências que sua atuação determinam, daí a necessidade de que muitos órgãos participem desse processo.

Estão identificados no corpo humano dois diferentes tipos de sistemas renina-angiotensina-aldosterona: o circulante, descrito há já bastante tempo, e o local, descrito mais recentemente, que parece desempenhar papel crucial na manutenção da homeostase circulatória.

No S-RAA circulante, o angiotensinogênio é produzido pelo fígado, que requer glicorticóides do córtex adrenal e estrógeno das gônadas; a renina é liberada pelos rins, enquanto que a enzima de conversão de angiotensina I em angiotensina I (ECA) é encontrada no endotélio vascular de vários órgãos. Uma vez ativada a cascata, surgem a angiotensina I e a angiotensina I, que circulam pelo sangue ativando suas estruturas-alvo: vasos sangüíneos (sobretudo arteríolas e veias sistêmicas), rins, coração, adrenais e o sistema nervoso simpático.

A lógica fundamental que preside o funcionamento do sistema é responder a uma instabilidade hemodinâmica e evitar redução na perfusão tecidual sistêmica. Atua de modo a reverter a tendência à hipotensão arterial através indução de vasoconstricção arteriolar periférica e aumento na volemia por meio de retenção renal de sódio (através da aldosterona) e água (através da liberação de ADH-vasopressina). Portanto, o sistema renina-angiotensina-aldosterona se soma ao sistema simpático e ao ADH, compondo o trio de sistemas neuro-hormonais de compensação cardiovascular.

Copyright © 2001 Fisiopatologia Aplicada

Mecanismos de Ativação do Sistema RAA

São cinco as condições principais nas quais o S-RAA é ativado:

(1) Insuficiência cardíaca; (2) Restrição de sódio; (3) Contração do compartimento intravascular (desidratação, hemorragia, diarréia); (4) Aumento do tônus simpático (5) Hipotensão arterial

O agente central do S-RAA é a angiotensina I, que tem receptores nos seguintes órgãos-alvo: rins, coração, cérebro e adrenais, além dos vasos sangüíneos.

A cascata do sistema renina-angiotensina-aldosterona

São cinco os elementos da cascata:

(1) Angiotensinogênio (2) Renina (3) Angiotensina I (4) Angiotensina I (5) Angiotensina I

Angiotensinogênio

É uma alfa-2 globulina produzida pelo fígado em presença de glicocorticóides e estrógenos, que circula no plasma como um peptídeo biologicamente inativo, sobre o qual irá atual a renina, gerando uma seqüência de substâncias ativas. Em condições como síndrome de Cushing e durante o uso de anticoncepcionais orais, a ocorrência de hipertensão arterial sistêmica volumedependente é possível por um efeito de ação de massas: como nos ensina as leis do equilíbrio químico, o aumento na produção de angiotensinogênio (substrato) faz

Copyright © 2001 Fisiopatologia Aplicada com que os níveis de angiotensinas sejam elevados para uma mesma quantidade de enzima renina.

Renina

É a enzima proteolítica que converte angiotensinogênio em angiotensina I (convertendo uma substância de 411 aminoácidos em outra de 10 aminoácidos), sendo assim responsável pela etapa limitante da síntese de angiotensinas. A prórenina é o precursor inativo da renina, que usualmente é encontrado em baixas concentrações plasmáticas mas, em diabéticos (tipo I e I) têm sido encontrados níveis elevados a ponto de ter sido proposto como marcador de nefropatia diabética.

Convém lembrar que a nefropatia diabética é um exemplo de hiperaldosteronismo hiporeninêmico, tendo sido sugerido que os diabéticos com renina baixa seriam os casos de extrema capacidade de converter a pró-renina em re-nina. Por outro lado, o aparelho reprodutor feminino é outra fonte importante de pró-renina, sendo sua produção regulada pelo nível de gonadotropinas circulantes. Por tudo isso, aceita-se que níveis plasmáticos elevados de pró-renina podem ser marcadores de anormalidades vasculares em diabéticos, de modificações fisiológicas durante o ciclo menstrual e de tumores produtores de renina, que são raros mas foram descritos.

A liberação de renina é cuidadosamente controlada pelo aparelho justaglomerular, composto de mácula densa da primeira porção do túbulo contorcido distal, de células contíguas do mesângio e de células especializadas que fazem parte da parede da arteríola aferente. Além de monitorizar o teor de sódio no sangue que penetra no glomérulo via arteríola aferente, as células intraglomerulares são mecanorreceptores sensíveis à distensão, de modo que deflagram a liberação de renina sempre que a pressão sangüínea ou natremia estiver baixa.

Já as células que compõem a mácula densa são osmoreceptores, que reagem a um aumento no teor de sódio presente no ultrafiltrado que segue em direção ao túbulo distal; de fato, a quantidade de sódio que passa pela mácula

Copyright © 2001 Fisiopatologia Aplicada densa sob condições fisiológicas é muito pequena, pois no segmento imediatamente anterior (alça ascendente de Henle) há expulsão ativa de NaCl, persistindo pouco sódio no líquido tubular.

A inibição da bomba Na+K+/Cl (dita "bomba de Cloreto")m provocada pelos poderosos diuréticos de alça (furosemida, bumetamida) sobre a alça de Henle, interfere com o mecanismo multiplicador de contracorrente renal, responsável pela hipertonicidade medular. A isso se soma a oferta de quantidades muito elevadas de NaCl ao túbulo distal, superando sua capacidade de reabsorção, a despeito de intensa troca de Na+ por H+ e K+, resultando em diurese volumosa, natriurese, e intensa secreção de potássio e hidrogenionte. O resultado final do uso dessas drogas é diurese intensa com espoliação de potássio e indução de alcalose metabólica.

Assim, a ativação do sistema RAA intra-renal, pelo excessivo aporte de sódio à mácula densa, induz produção local de renina. As prostaglandinas renais também podem participar desse processo, através da indução de alterações no nível da filtração glomerular.

A Enzima de Conversão