Febre hemorrágica Ébola

Febre hemorrágica Ébola

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Febre hemorrágica Ébola

Microfotografia de um virião do vírus de ébola.

Classificação e recursos externos

CID-10 A98

CID-9 065.8

DiseasesDB 18043

MedlinePlus 001339

MeSH D019142

Star of life caution.svg Aviso médico

A febre hemorrágica ébola (português europeu) ou ebola (português brasileiro) (FHE) é a doença humana provocada pelos vírus do género Ebolavirus. Os sintomas têm início duas a três semanas após a infeção, e manifestam-se por febre, dores musculares, dores de garganta e dores de cabeça. A estes sintomas sucedem-se náuseas, vómitos e diarreia, a par de insuficiência hepática e renal. Durante esta fase, algumas pessoas começam a ter problemas hemorrágicos.1

A propagação da doença em determinada população tem início quando uma pessoa entra em contacto com o sangue ou fluidos corporais de um animal infetado, como os macacos ou morcegos-da-fruta. Pensa-se que os morcegos-da-fruta sejam capazes de transportar a doença sem ser afetados. Após a infeção, a doença é transmissível de pessoa para pessoa, inclusive através do contacto com pessoas mortas em decorrência do vírus. Os homens que sobrevivem à doença continuam a ser capazes de a transmitir por via sexual durante cerca de dois meses. O diagnóstico tem geralmente início com a exclusão de outras doenças com sintomas semelhantes, como a malária, cólera ou outras febres hemorrágicas virais. Para a confirmação do diagnóstico inicial, o sangue é posteriormente analisado para detetar a presença de anticorpos do vírus, de ARN viral ou do próprio vírus.1

A prevenção é feita através de medidas que diminuem o risco de propagação da doença entre macacos ou porcos infetados e os seres humanos. Isto pode ser conseguido através do rastreio destes animais e, no caso de ser detectada a doença, matando e eliminando de forma apropriada os corpos. Deve-se também cozinhar a carne de forma adequada e é recomendado usar vestuário de proteção quando se manuseia carne. Na proximidade de uma pessoa infetada é recomendado que se lavem as mãos e que seja também usado vestuário de proteção.1

Não existe tratamento específico para o vírus. O tratamento envolve a administração de terapia de reidratação oral ou intravenosa. A doença tem uma taxa de mortalidade extremamente elevada – até cerca de 90%. Geralmente ocorre durante surtos em regiões tropicais da África subsariana.1 Entre 1976, o ano em que foi pela primeira vez identificada, e 2014, o número de casos registados em cada ano foi sempre inferior a 1000.1 2 O maior surto registado até 2014 foi o surto de ébola na África Ocidental de 2014.2 A doença foi identificada pela primeira vez no Sudão e na República Democrática do Congo. Tem havido esforços no sentido de desenvolver uma vacina, embora, à data de 2014, não esteja ainda disponível.1

Índice

1 Sinais e sintomas

1.1 Fase hemorrágica

2 Causas

2.1 Transmissão

2.2 Reservatórios naturais

2.3 Virologia

3 Fisiopatologia

4 Diagnóstico

4.1 Classificação

4.2 Diagnóstico diferencial

5 Prevenção

5.1 Alterações comportamentais

5.2 Quarentena

5.3 Vacina

6 Tratamento

6.1 Indicado

6.2 Experimental

7 Prognóstico

8 Epidemiologia

8.1 1976

8.2 1995-2013

8.3 Surto de 2014

9 Investigação

9.1 Medicamentos

9.2 Vacina

9.3 Transfusão de sangue

10 História

10.1 África

10.2 Filipinas e Estados Unidos

11 Outros animais

11.1 Animais selvagens

11.2 Animais domésticos

12 Ver também

13 Referências

14 Ligações externas

Sinais e sintomas

Sintomas do ébola.3

Os sinais e sintomas do ébola geralmente têm início de forma súbita ao longo de um estágio inicial semelhante à gripe e caracterizado por fadiga, febre, dor de cabeça e dores nas articulações, musculares e abdominais.4 5 Vómitos, diarreia e anorexia são também sintomas comuns. Entre os sintomas menos comuns estão a inflamação da garganta, dores no peito, soluços, falta de ar e dificuldade em engolir.5 Em cerca de metade dos casos os pacientes apresentam exantema maculopapular.6

O tempo médio entre o momento em que se contrai a infeção e a primeira manifestação de sintomas é de entre 8 a 10 dias, mas pode ocorrer entre 2 e 21 dias.5 Os primeiros sintomas de FHE podem ser semelhantes aos de malária, dengue ou outras doenças tropicais, antes da doença progredir para a fase hemorrágica.4

Fase hemorrágica

Todas as pessoas infetadas mostram sintomas do envolvimento do sistema circulatório, como coagulopatia.6 Durante a fase hemorrágica, as primeiras hemorragias internas ou subcutâneas podem-se manifestar através de olhos avermelhados ou pela presença de sangue no vómito.4 Em cerca de 40-50% dos casos verificam-se relatos de hemorragias nas pregas da pele e das mucosas; por exemplo, no sistema digestivo, nariz, vagina e gengivas.7 Entre os tipos de hemorragias associados à doença estão a presença de sangue no vómito, na tosse e nas fezes. As hemorragias intensas são raras e geralmente restritas ao sistema digestivo.6 8 Geralmente, a evolução para sintomas hemorrágicos é um indicador do agravamento do prognóstico e a perda de sangue pode provocar a morte.9

Causas

A febre hemorrágica ébola é provocada por quatro das cinco espécies de vírus classificadas no género Ebolavirus, família Filoviridae, ordem Mononegavirales. Estas quatro espécies são o ébola-Zaire, ébola-Sudão, ébola-Bundibugyo e o ébola-Costa do Marfim. O quinto vírus, a espécie Reston, não aparenta provocar a doença em seres humanos. Durante um surto, as pessoas em maior risco são os profissionais de saúde e aqueles em contacto com os infetados.10

Transmissão

Ciclo de vida do vírus do ébola

A forma de transmissão do vírus ainda não é completamente compreendida.11 Pensa-se que a FHE ocorra após o portador inicial humano ter contraído o vírus mediante contacto com os fluídos corporais de um animal infetado. A transmissão entre humanos pode ocorrer através de contacto direto com o sangue ou fluídos corporais de uma pessoa ou animal infetados, incluindo o embalsamamento de cadáveres, ou por contacto com equipamento médico contaminado, particularmente agulhas e seringas.12 É provável que também ocorra transmissão através de exposição oral ou conjuntiva,13 tendo sido confirmada em outros primatas para além do ser humano.14 O potencial de infeções em grande escala por FHE é considerado baixo, uma vez que a doença só é transmitida por contacto direto com as secreções de indivíduos que mostrem sinais de infeção.12 A rápida manifestação dos sintomas faz com que seja relativamente fácil identificar indivíduos doentes e limita a capacidade de uma pessoa em transmitir a doença durante viagens. Uma vez que os mortos continuam a ser infeciosos, as autoridades de saúde removem-nos de forma segura, apesar dos rituais fúnebres tradicionais.15

Os profissionais de saúde que não usem vestuário de proteção apropriado apresentam um risco acrescido de contrair a doença.16 Verificou-se que no passado as as transmissões em meio hospitalar em África se deveram à reutilização de agulhas e inexistência de medidas de precaução universais.17

A doença não é transmitida por via aérea de forma natural.18 No entanto, pode ser transmitida através de gotículas inaláveis de 0,8–1,2 micrómetros produzidas em laboratório.19 Devido a esta potencial via de transmissão, estes vírus são classificados como armas biológicas de categoria A.20 Recentemente, observou-se que o vírus é capaz de ser transmitido sem contacto entre porcos e primatas não humanos.21

Os morcegos descartam fruta parcialmente ingerida, a qual é depois recolhida e comida por mamíferos terrestres como os gorilas. Esta cadeia de eventos constitui um possível meio de transmissão indireta entre o hospedeiro natural e as populações animais, pelo que a investigação se tem focado na saliva dos morcegos. Entre outros fatores, a produção de fruta e o comportamento animal variam consoante o local e a época, o que pode desencadear surtos ocasionais entre as populações animais quando se reúnem as condições propícias.22

Reservatórios naturais

Cozinhado de carne de animais selvagens no Gana. A prática de consumo de animais selvagens em África tem sido associado à transmissão de doenças para o ser humano, entre as quais o ébola.23

Considera-se que sejam os morcegos o reservatório natural mais provável, tendo também sido consideradas as plantas, os artrópodes e as aves.24 Sabe-se que a fábrica de algodão onde tiveram início os primeiros casos dos surtos de 1976 e 1979 era o habitat de vários morcegos, os quais também estão implicados nas infeções por vírus de Marburg em 1975 e 1980.25 De 24 espécies de plantas e 19 espécies de vertebrados inoculadas de forma experimental com o vírus ébola, só os morcegos é que foram infetados.26 A ausência de sinais clínicos nestes morcegos é característica das espécies reservatório.27 À data de 2005, tinham sido identificados três espécies de morcegos-da-fruta em contacto com o vírus — Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti e Myonycteris torquata. Estas espécies são agora suspeitas de serem o hospedeiro reservatório do vírus do ébola.28 29 Foram encontrados anticorpos contra o ébola-Zaire e os vírus Reston em morcegos no Bangladeche, identificando-se assim potenciais hospedeiros na Ásia.30

Entre 1976 e 1998, entre as amostras de 30 000 mamíferos, aves, répteis, anfíbios e artrópodes recolhidas nas regiões dos surtos, não foi detectado qualquer ébolavírus para além de alguns vestígios genéticos em seis roedores (Mus setulosus e Praomys) e um musaranho (Sylvisorex ollula) recolhidos na República Centro-Africana.25 31 Durante os surtos de 2001 e 2003 foram detectados vestígios de vírus de ébola nas carcaças de gorilas e chimpanzés, que mais tarde se tornaram a fonte de infeções em seres humanos. No entanto, a elevada mortalidade da infeção presente nestas espécies faz com que seja improvável que sejam o reservatório natural.25

Geralmente, a transmissão entre o reservatório natural e os seres humanos é rara, e em cada surto é possível identificar o caso de origem, no qual alguém manuseou carcaças de gorilas, chimpanzés ou Cephalophinae.32 Os morcegos-da-fruta são também uma fonte alimentar em algumas regiões da África ocidental, onde são fumados, grelhados ou usados na preparação de sopa.29 33

Virologia

Ver artigos principais: Ebolavirus e Vírus Ebola

Estrutura

O ebolavirus é um filovírus (o outro membro desta família é o vírus Marburg), com forma filamentosa, com 14 micrômetros de comprimento e 80 nanômetros de diâmetro. O seu genoma é de RNA fita simples de sentido negativo (é complementar à fita codificante). O genoma é protegido por capsídeo, é envelopado e codifica sete proteínas.34

Há três tipos: ébola–Zaire (EBO–Z), ébola–Sudão (EBO–S) com mortalidades de 83% e 54% respectivamente. A estirpe ébola–Reston foi descoberta em 1989 em macacos Macaca fascicularis importados das Filipinas para os Estados Unidos tendo infetado alguns tratadores por via respiratória.35

Replicação

O período de incubação do vírus ébola dura de 5 a 7 dias se a transmissão for parenteral e de 6 a 12 dias se a transmissão foi de pessoa a pessoa. O início dos sintomas é súbito com febre alta, calafrios, dor de cabeça, anorexia, náusea, dor abdominal, dor de garganta e prostração profunda. Em alguns casos, entre o quinto e o sétimo dia de doença, aparece exantema de tronco, anunciando manifestações hemorrágicas: conjuntivite hemorrágica, úlceras sangrentas em lábios e boca, sangramento gengival, hematemese (vômito com presença de sangue) e melena (hemorragia intestinal, em que as fezes apresentam sangue). Nas epidemias observadas, todos os casos com forma hemorrágica evoluíram para morte. Nos períodos epidêmicos e de surtos, a taxa de letalidade variou de 50 a 90%.36 Seu contágio pode ser por via respiratória, ou contato com fluidos corporais de uma pessoa infectada.

Fisiopatologia

Esquema fisiopatológico

Os principais alvos da infeção são as células endoteliais, os fagócitos mononucleares e os hepatócitos. Após a infeção, é sintetizada uma glicoproteína segregada (sGP) denominada glicoproteína do vírus do ébola (GP). A replicação do vírus do ébola ultrapassa a própria síntese proteica das células infetadas e das defesas imunitárias do hospedeiro. A GP forma um complexo trimérico, o qual liga o vírus às células endoteliais que revestem a superfície interior dos vasos sanguíneos. A sGP forma um dímero proteico que interfere com a sinalização dos neutrófilos (um tipo de glóbulos brancos) o que permite ao vírus esquivar-se do sistema imunitário inibindo os primeiros passos da ativação dos neutrófilos. Estes glóbulos brancos também atuam como contentores para o transporte do vírus pelo corpo do hospedeiro, depositando-o nos gânglios linfáticos, fígado, pulmões e baço.37

A presença de partículas virais e de danos nas células resultantes da gemulação provocam a libertação de citocinas, as quais sçai as moléculas de sinalização para a febre e inflamação. O efeito citopático da infeção nas células endoteliais provoca a perda da integridade vascular. Esta perda é posteriormente agravada devido à síntese de GP, o que reduz as integrinas específicas responsáveis pela coesão celular na estrutura intercelular, e devido às lesões no fígado, que provocam coagulopatia.38

Diagnóstico

O historial médico da pessoa, em particular o historial recente de viagens, trabalho e exposição à vida selvagem, são critérios importantes para se suspeitar de um diagnóstico de febre hemorrágica ébola. O diagnóstico é confirmado através do isolamento do vírus, detectando o seu ARN ou proteínas, ou detectando no sangue da pessoa os anticorpos do vírus. Isolar o vírus é mais eficaz durante a fase inicial e após a morte, enquanto que a detecção dos anticorpos é eficaz em estágios avançados e nas pessoas em recuperação. O isolamento do vírus é realizado em cultura celular; o ARN viral é detetado através de reação em cadeia da polimerase (PCR) e as proteínas são detectadas através do teste ELISA.39

Durante um surto, geralmente não é praticável isolar o vírus. Assim, os métodos de diagnóstico mais comuns são a deteção de proteínas em tempo real (PCR e ELISA), os quais podem ser realizados no terreno ou em hospitais de campanha.40 É possível observar e identificar os filoviriões em culturas celulares através do microscópio eletrónico devido à sua forma filamentosa característica, embora a microscopia electrónica não seja capaz de distinguir entre os vários filovírus.41

Classificação

Árvore filogenética com a comparação entre o ebolavirus e o marburgvirus. Os números indicam a percentagem de confiança nos ramos.

Os géneros Ebolavirus e Marburgvirus foram inicialmente classificados como espécies do hoje em dia obsoleto género Filovirus. Em março de 1998, foi proposto no Comité Internacional de Taxonomia de Vírus alterar o género Filovirus para a família Filoviridae com dois géneros específicos: ébolavírus e marburgvírus, proposta implementada entre 2001 e 2002.42

As taxas de modificação genética do ébola são cerca de cem vezes mais lentas do que a gripe A em seres humanos, mas na mesma magnitude das da hepatite B. Isto levanta a hipótese de os ébolavírus e marburgvírus terem divergido há alguns milhares de anos.43 No entanto, os fósseis genéticos dos filovírus encontrados em mamíferos indicam que a família em si remonta a, pelo menos, dezenas de milhões de anos.44 Têm sido encontrados no genoma do hamster-chinês vírus fossilizados que são estreitamente relacionados com os ebolavírus.45

Diagnóstico diferencial

Os sintomas da frebre hemorrágica ébola são semelhantes aos da doença de Marburg.46 A doença pode também ser confundida com diversas doenças comuns na África equatorial, como outras frebres hemorrágicas virais, malária, febre tifóide, disenteria bacteriana, doenças rickettsianas como o tifo epidémico, cólera, sepse gram-negativa ou doença de Lyme.

Prevenção

Análise de um vírus de ébola com proteção de vestuário pressurizado de modo a evitar eventuais infeções.

Alterações comportamentais

Os vírus ébola são contagiosos, pelo que a prevenção envolve fundamentalmente precauções comportamentais, equipamento de proteção individual e desinfeção. As técnicas para evitar a infeção englobam evitar o contacto com sangue ou secreções corporais infetadas, incluindo as dos mortos.11 Isto implica detectar e diagnosticar a doença durante a fase inicial e usar medidas de precaução universais para todos os pacientes.47 Entre as medidas recomendadas durante o tratamento de pessoas suspeitas de estarem infetadas estão o uso de vestuário de proteção adequado, como máscaras, luvas, batas, óculos, esterilização e isolamento do equipamento.11 A lavagem das mãos é igualmente importante, mas pode ser difícil em regiões onde a disponibilidade de água é escassa.9

Devido à inexistência de equipamento adequado e práticas de higiene, as epidemias em larga escala têm ocorrido principalmente em regiões isoladas e pobres, sem hospitais modernos ou equipas médicas com formação adequada. As autoridades têm também desencorajado alguns rituais fúnebres tradicionais, em particular os que envolvem o embalsamamento do corpo.47 As tripulações de companhias aéreas que voam para estas regiões são geralmente treinadas para identificar o ébola e isolar pessoas que apresentem os sintomas da doença.48

Quarentena

A quarentena é geralmente eficaz na diminuição da velocidade de propagação.49 50 As autoridades geralmente colocam de quarentena as áreas onde a doença ocorre ou as pessoas que possam estar infetadas.51 O número reduzido de estradas ou meios de transporte pode ajudar a diminuir a velocidade de propagação em África. Durante o surto de 2014, a Libéria encerrou todas as escolas.52

Vacina

Não está atualmente disponível qualquer vacina para os seres humanos.1 53 54 Os candidatos mais proeminentes são vacinas ADN55 ou vacinas derivadas de adenovírus,56 vírus da estomatite vesicular (VSIV)57 58 59 ou de partículas semelhantes a vírus (VLP).60 As vacinas ADN, de adenovírus e VSIV passaram à fase de ensaio clínico.61 62 63 64 As vacinas têm-se mostrado eficazes na proteção de primatas não humanos. A imunização demora seis meses, o que não permite que as vacinas sejam usadas como medida de controlo de epidemias.56

Tratamento

Indicado

Ala de quarentena no Uganda, durante o surto de outubro de 2000

Não existe atualmente qualquer tratamento aprovado para o vírus ébola.54 O tratamento é fundamentalmente de natureza paliativa.65 Entre as medidas estão a gestão da dor e medicamentos para o enjoo, febre e ansiedade, assim como a administração de líquidos por via oral ou intravenosa.65 Podem também ser administrados derivados do sangue, como hemácias, plaquetas ou plasma.65 Têm também sido tentados outros reguladores da coagulação, como a heparina, para de impedir a coagulação intravascular disseminada e factores de coagulação, de modo a diminuir a hemorragia.65 Têm sido muitas vezes usados medicamentos para a malária e infeções bacterianas, uma vez que na fase inicial o diagnóstico geralmente não é conclusivo.65 O tratamento durante a fase inicial da doença pode aumentar as hipóteses de sobrevivência.66

Experimental

Estão atualmente a ser estudados diversos tratamentos experimentais.67 Nos Estados Unidos e durante o surto de 2014, a Food and Drug Administration permitiu que dois fármacos, o ZMapp e um RNA interferente denominado TKM-Ebola, fossem usados em pessoas infetadas com o ébola mediante condições muito restritas.68 69 Estão também a ser realizados testes com animais com um fármaco experimental denominado BCX4430, com o intuito de vir a ser uma possível terapia em seres humanos.70

Prognóstico

A doença apresenta uma taxa de mortalidade elevada, frequentemente entre 50 e 90%.1 71 No caso de uma pessoa infetada sobreviver, a recuperação é geralmente rápida e completa. No entanto, nos casos de maior duração ocorrem muitas vezes complicações com problemas a longo prazo, como inflamação dos testículos, dores nas articulações, dores musculares, esfoliação da pele ou perda de cabelo. Têm também sido observados sintomas oculares, como sensibilidade à luz, epífora, uveíte, corioretinite ou cegueira. Os vírus de ébola são capazes de persistir no sémen de alguns sobreviventes até sete semanas, o que possibilita o contágio através de relações sexuais.1

Epidemiologia

Trabalhador do CDC incinera lixo hospitalar no Zaire em 1976

A doença geralmente ocorre em surtos em regiões tropicais da África subsariana.1 De 1976, quando foi identificado pela primeira vez, até 2013, a Organização Mundial de Saúde relatou 1.716 casos confirmados.1 2 O maior surto já registrado é da África Ocidental em 2014, que está afetando Guiné, Serra Leoa, Libéria e Nigéria.72 73 Em 13 de agosto, 2127 casos foram identificados, com 1.145 mortes confirmadas.72

1976

O primeiro caso identificado de Ebola foi registrado em 26 de agosto de 1976, em Yambuku, uma pequena vila rural no distrito de Mongala, no norte da República Democrática do Congo (então conhecida como Zaire).74

O paciente zero foi o diretor da escola da vila, Mabalo Lokela, que visitou uma área perto da fronteira com a República Centro-Africana, ao longo do rio Ebola, entre 12 e 22 agosto. Em 8 de setembro ele morreu por conta do que viria a ser conhecido como o vírus Ebola, do gênero Ebolavirus.75

Posteriormente, foram relatados vários outros casos, quase todos centradas no hospital de Yambuku.75 318 casos e 280 mortes (taxa de mortalidade de 88%) ocorreram no Zaire.76

O surto de Ebola foi contido com a ajuda da Organização Mundial da Saúde (OMS) e com o transporte da força aérea congolesa, colocando em quarentena moradores, esterilizando equipamentos médicos e fornecendo roupas de proteção.77

O vírus responsável pelo surto inicial, que primeiro acreditou-se ser o vírus de Marburg, mais tarde foi identificado como um novo tipo de vírus relacionado ao Marburg e nomeado por conta do rio Ebola, nas proximidades.77

Outro Ebolavirus, a espécie de vírus Sudão, também foi identificada no mesmo ano, quando um surto ocorrido no Sudão afetou 284 pessoas e matou 151.77

1995-2013

Casos de ebola em África entre 1979 e 2008.

O segundo grande surto ocorreu em 1995, na República Democrática do Congo, afetando 315 e matando 254. O próximo grande surto ocorreu em Uganda em 2000, afetando 425 e matando 224; neste caso, o vírus do tipo Sudão foi a espécie de Ebolavirus responsável pelo surto.78 Em 2003, houve um surto na República do Congo que afetou 143 e matou 128, uma taxa de mortalidade de 90%, a mais alta até o momento.79

Em agosto de 2007, 103 pessoas foram infectadas por uma suspeita de surto de febre hemorrágica, na aldeia de Kampungu, na República Democrática do Congo. O surto começou após os funerais de dois chefes de aldeia e 217 pessoas em quatro aldeias adoeceram.78 80 81 O surto de 2007 acabou afetando 264 pessoas e resultou na morte de 187.1

Em 30 de novembro de 2007, o Ministério da Saúde de Uganda confirmou um surto de Ebola no distrito de Bundibugyo, no oeste do país. Após a confirmação de amostras testadas pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças, a OMS confirmou a presença de uma nova espécie de Ebolavirus, que ficou com o nome provisório de Bundibugyo.82 A OMS relatou 149 casos desta nova versão do vírus e 37 que resultaram em mortes.1

A OMS confirmou dois pequenos surtos em Uganda em 2012. O primeiro surto afetou 7 pessoas e resultou na morte de quatro e o segundo afetou 24, resultando na morte de 17. A variante Sudão foi responsável por ambos os surtos.1

Em 17 de agosto de 2012, o Ministério da Saúde da República Democrática do Congo relatou um surto da variante Bundibugyo83 na região leste.84 85 Além de sua descoberta, em 2007, esta foi a única vez que esta variante foi identificada como sendo o responsável por um surto. A OMS revelou que o vírus havia adoecido 57 pessoas e tirado a vida de 29. A causa provável do surto foi caça de animais selvagens por moradores locais em torno das cidades de Isiro e Viadana.1 86

Surto de 2014

Ver artigo principal: Surto de ébola na África Ocidental de 2014

Em março de 2014, a Organização Mundial de Saúde (OMS) informou um grande surto de Ebola na Guiné, um país da África Ocidental; é o maior já registrado e o primeiro registrado na região.87 Os pesquisadores rastrearam a eclosão do surto a uma criança de dois anos que morreu no dia 6 de dezembro de 2013.88

Países da África Ocidental que foram afetados pelo surto de 2014.

Em 8 de agosto de 2014, a OMS declarou a epidemia uma emergência de saúde pública internacional. Instando o mundo a oferecer ajuda às regiões afetadas, o diretor-geral disse que "os países afetados até o momento simplesmente não têm a capacidade de gerenciar um surto desta dimensão e complexidade por conta própria. Exorto a comunidade internacional a prestar este apoio com base mais urgente possível."89 Em meados de agosto de 2014, a organização Médicos Sem Fronteiras denunciou a situação na capital da Libéria, Monrovia, como "catastrófica" e que "deteriorava a cada dia". Eles relatam que os temores de Ebola entre os membros das equipes médicas e os pacientes fechou grande parte do sistema de saúde da cidade, o que deixou muitas pessoas sem tratamento para outras doenças.90 No final de agosto de 2014, a doença se espalhou para a Nigéria.91 92

Em 6 de setembro de 2014, 4.293 casos suspeitos, incluindo 2.296 mortes haviam sido notificados, no entanto, a Organização Mundial de Saúde disse que esses números podem ser muito subestimados.93 Além disso, o surto resultou em mais de 120 mortes de trabalhadores de saúde, em parte, devido à falta de equipamentos e longas horas de exposição.94 Em 8 de setembro de 2014, a OMS alertou que o número de novos casos na Libéria estava aumentando exponencialmente e aumentaria em "muitos milhares" nas três semanas seguintes.95

Além do custo humano, o surto tem corroído severamente as economias dos países afetados. Em agosto de 2014, tentativas de conter o surto foram decretadas, como a colocação de tropas em estradas para isolar as áreas infectadas e impedir aqueles que podem estar infectados de sair e espalhar ainda mais a propagação do vírus.96 Em setembro, com o fechamento das fronteiras, as cancelamento de voos das companhias aéreas, a evacuação de trabalhadores estrangeiros e um colapso do comércio transfronteiriço, os déficits nacionais da Guiné, Serra Leoa e Libéria foram ampliando-se até o ponto que o Fundo Monetário Internacional (FMI) cogitou expandir o seu apoio financeiro aos três países. A OMS, a Médicos Sem Fronteiras e os profissionais de saúde das Nações Unidas criticaram as restrições de viagem dizendo que não se justificam e potencialmente podem agravar a crise na região.97 98 Um relatório do Financial Times sugeriu que o impacto econômico do surto poderia matar mais pessoas do que o próprio vírus.

Investigação

Medicamentos

Investigadores examinam diapositivos de culturas celulares que produzem anticorpos monoclonais, no intuito de selecionar os mais promissores.

Em agosto de 2014, não estavam aprovados quaisquer fármacos para o tratamento ou prevenção do ébola e as autoridades de saúde aconselham as pessoas a prestar atenção a produtos fraudulentos.99 A falta de disponibilidade de tratamentos experimentais nas regiões mais afetadas durante o surto de 2014 desencadeou alguma controvérsia, levando a que alguns sectores exigissem que houvesse maior disponibilidade de tratamentos experimentais em África por razões humanitárias, enquanto outros alegavam que tornar disponíveis fármacos experimentais sem eficácia demonstrada não seria ético, sobretudo tendo em consideração que no passado esta região já foi alvo de tratamentos experimentais de farmacêuticas.100 101 Em 12 de agosto de 2014, a OMS divulgou uma nota em que afirmava que o uso de tratamentos cuja eficácia ainda não está demonstrada é ético em determinadas situações, num esforço para tratar ou prevenir a doença.102

O ZMapp é um fármaco experimental à base de três anticorpos monoclonais. Apesar da pouca disponibilidade, tem sido usado no tratamento de um número reduzido de pessoas infetadas com o vírus ébola. Embora algumas destas pessoas tenham recuperado, os resultados não são considerados significativos em termos estatísticos.103 No entanto, o ZMapp demonstrou ter elevada eficácia em ensaios clínicos com macacos Rhesus.104

O Favipiravir, um antiviral aprovado no Japão para armazenamento de prevenção para pandemias de gripe, aparenta ter alguma eficácia em modelos de ratos de ébola.4 105 Os recetores de estrogénio usados no tratamento de infertilidade e cancro da mama (clomifeno e toremifeno) inibem a progressão do vírus de ébola em ratos infetados.106 90% dos ratos tratados com clomifeno e 50% dos ratos tratados com toremifeno sobreviveram aos ensaios.106 Um estudo de 2014 verificou que a amiodarona, um bloqueador dos canais de iões usado no tratamento de arritmias cardíacas, bloqueia in vitro a entrada do vírus de ébola nas células.107

Existem outros tratamentos promissores baseados na tecnologia antissenso. Tanto os SiRNA como os oligómeros de morfolino (PMO) que têm como alvo uma proteína do ébolavírus Zaire podem prevenir a doença em primatas não humanos.108 109 Um destes fármacos encontra-se atualmente em ensaios clínicos.110 O TKM-Ebola é um composto de ARN, à data de setembro de 2014 em ensaios clínicos em seres humanos.68 111

Vacina

Não está atualmente disponível qualquer vacina para seres humanos.1 99 É expectável que a primeira vacina contra o ébola esteja disponível em novembro de 2014.112 Os candidatos mais prováveis são as vacinas de ADN55 ou vacinas derivadas de adenovírus,56 do vírus da estomatite vesicular57 58 59 ou de partículas de filovírus60 uma vez que estes candidatos são capazes de proteger primatas não humanos da indução de doenças de ébola. Tanto as vacinas de ADN, como vacinas de adenovírus ou de vírus de estomatite entraram em ensaios clínicos.61 62 63 113

As vacinas têm demonstrado proteger primatas não humanos. A imunização leva aproximadamente seis meses, o que impede o seu uso como medida de controlo de surtos. No intuito de procurar uma vacina que se tornasse eficaz mais rapidamente, em 2003 foi ensaiada em macacos uma vacina que usava um vetor adenoviral com a proteína ébola. Após 28 dias, os animais foram testados com o vírus e demonstraram resistência.56 Em 2005, uma vacina com base num vetor atenuado de vírus da estomatite vesicular recombinante que transportava a glicoproteína de ébola ou do vírus de Marburg demonstrou proteger primatas não humanos,114 abrindo as portas para ensaios em seres humanos.61 Em outubro do mesmo ano finalizou-se o primeiro ensaio em seres humanos, decorrido ao longo de três meses em que se induziu uma resposta imune. Os indivíduos foram examinados ao longo de um ano e, em 2006, iniciou-se um estudo para testar uma vacina de rápida ação e em toma única, completado em 2008.62 O próximo passo será testar a vacina numa estirpe de ébola mais semelhante àquela que infeta os seres humanos.115 Em dezembro de 2001 foi anunciado o desenvolvimento bem sucedido de uma vacina contra o ébola em ratos. Ao contrário dos seus antecessores, podia ser congelada e armazenada durante longos períodos de tempo de prevenção para um novo surto.116 Em 2009, foi usada uma vacina experimental desenvolvida no Laboratório Nacional do Canadá para tratar um cientista alemão que podia ter sido infetado durante um acidente num laboratório.117 No entanto, não foi possível demonstrar inequivocamente que a infeção por ébola tenha ocorrido.118 De forma experimental, tem sido usado com algum sucesso um vírus da estomatite vesicular recombinante em modelos de primatas não humanos, enquanto profilaxia pós-exposição.119 120 Em setembro de 2014 tiveram início diversos ensaios clínicos de uma vacina experimental conhecida como "vacina NIAID/GSK", desenvolvida em conjunto pela GlaxoSmithKline e pelo National Institutes of Health. É baseada num adenovírus modificado de chimpanzé e, caso os ensaios sejam bem sucedidos, estão a ser preparadas 10 000 doses da vacina para serem rapidamente aplicadas na África Ocidental.121 122

Transfusão de sangue

O soro de sobreviventes da infeção está atualmente a ser estudado enquanto possibilidade de tratamento eficaz.112 Durante uma reunião agendada pela OMS, esta investigação foi vista como prioritária.112 Sete de oito pessoas infetadas com ébola sobreviveram após terem recebido uma transfusão de sangue doada por indivíduos que já tinham sobrevivido à infeção no surto de 1999 na República Democrática do Congo.65 123 No entanto, este tratamento só foi iniciado numa fase avançada da doença, o que significa que os indivíduos já poderiam estar a recuperar por si próprios, tendo também recebido tratamento de maior qualidade em relação ao que é comum,65 pelo que o potencial tratamento é ainda controverso.124 A administração de imunoglobulina por via intravenosa aparenta oferecer alguma proteção em primatas não humanos expostos a grandes quantidades de ébola.125

História

Fotografia de 1976 mostrando duas enfermeiras que estão na frente de Mayinga N'Seka, uma paciente com a febre hemorrágica Ebola; ela morreu poucos dias mais tarde, devido a uma hemorragia interna grave.

África

O vírus Ebola foi isolado pela primeira vez em 1976, durante a epidemia de febre hemorrágica de ebola na República Democrática do Congo (então Zaire)126 e Sudão do Sul.127 O nome da doença se origina a partir do primeiro surto registrado em 1976, em Yambuku, na República Democrática do Congo, que fica às margens do rio Ebola.126

Filipinas e Estados Unidos

No final de 1989, a Unidade de Quarentena da Hazelton Research Products em Reston, Virgínia, sofreu um surto misterioso de uma doença fatal (inicialmente diagnosticada como" febre hemorrágica do vírus símio") entre um carregamento de macacos da espécia Macaca fascicularis, importados das Filipinas. O patologista veterinário do Hazelton enviou amostras de tecidos dos animais mortos para o Instituto Médico de Doenças Infecciosas do Exército dos Estados Unidos, em Fort Detrick, Maryland, onde um teste de laboratório conhecida como um ensaio ELISA mostrou anticorpos contra o vírus Ebola.128 Um microscopista de elétrons da instituição descobriu um filovírus com aparência similar a do Ebola nas amostras de tecido enviadas de Reston."129

Pouco depois, uma equipe do Exército dos Estados Unidos entrou em ação para sacrificar os macacos que ainda não tinha morrido, trazendo esses macacos e aqueles que já tinham morrido por conta da doença para Fort Detrick para estudos dos patologistas, veterinários e virologistas do exército, em condições de segurança.128

Amostras de sangue foram retiradas de 178 tratadores de animais durante o incidente.130 Destes, seis tratadores de animais seroconverteram. no entanto, quando os tratadores acabaram por não ficarem doentes, o CDC concluiu que o vírus tinha uma patogenicidade muito baixa para os seres humanos.131

As Filipinas e os Estados Unidos nunca tinham registrado casos anteriores de infecção por Ebola, e sobre um maior isolamento, os pesquisadores concluíram que era outra cepa do vírus Ebola, ou um novo filovirus de origem asiática, que deram o nome "Vírus Ebola de Reston", por conta do local do incidente.128

Outros animais

Animais selvagens

Pensa-se que os surtos de ébola entre as populações humanas sejam o resultado do manuseamento de carcaças de animais selvagens infetados. Parte da investigação sugere que um surto em animais selvagens usados para consumo alimentar possam espoletar também um surto em seres humanos. Desde 2003, estes surtos têm sido monitorizados através da vigilância das populações animais, com o intuito de prever e prevenir surtos de ébola humanos.132

As carcaças de gorilas que têm sido recuperadas contêm diversas estirpes de ébola, o que sugere múltiplas introduções do vírus. Os corpos decompõem-se rapidamente e as carcaças deixam de ser infeciosas após três ou quatro dias. O contacto entre grupos de gorilas é raro, o que sugere que a transmissão entre grupos de gorilas é pouco provável e que os surtos resultam da transmissão entre o reservatório natural e as populações animais.133

O ébola apresenta uma elevada taxa de mortalidade entre os primatas.134 Por exemplo, é provável que os surtos frequentes de ébola tenham provocado a morte a mais de 5000 gorilas135 e tenham sido responsáveis por um declínio observável de 88% entre as populações de chimpanzés no Santuário de Lossi entre 2002 e 2003.133 A transmissão entre chimpanzés através do consumo de carne constitui um fator de risco significativo, enquanto que o contacto entre indivíduos, por exemplo através do toque, não o é.136

Animais domésticos

O ébolavírus Reston (REBOV) pode ser transmitido para porcos.137 Este vírus foi descoberto em 1989 durante um surto do que na época se pensou ser um surto de febre hemorrágica símia (SHFV) entre Macaca fascicularis importados das Filipinas,51 e no qual o vírus infetou porcos.138 Apesar da sua classificação como organismo de biossegurança de nível 4 e da sua aparente patogenicidade entre macacos, o REBOV não provocou a doença entre os trabalhadores dos laboratórios.139 Em 2012, demonstrou-se que o vírus pode ser transmitido entre porcos e primatas não humanos sem qualquer contacto, embora o mesmo estudo não tenha demonstrado que possa ocorrer essa forma de transmissão entre primatas.137 De acordo com a OMS, a limpeza e desinfeção de rotina em quintas de porcos com hipoclorito de sódio, ou outros detergentes, deve ser eficaz na inativação do ebolavírus Reston. Caso se suspeite de um surto, toda a área deve ser posta imediatamente de quarentena.77 Embora os porcos infetados com REBOV tenham tendência a exibir sintomas da doença, tem-se verificado que os cães podem ser infetados com EBOV e manter-se assintomáticos. Nalgumas partes de África, os cães são necrófagos, ingerindo ocasionalmente animais infetados e corpos humanos. 140

Ver também

Surto de ébola na África Ocidental de 2014

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