Fisiologia Da Coagulação

INTRODUÇÃO

Hemostasia é o termo utilizado para definir o processo de contenção do sangue dentro dos vasos sanguíneos quando existe uma lesão, prevenindo a perda sanguínea. Por outro lado, hemorragia é o termo oposto e descreve um sangramento anormal (HAAL, 2011; SILVERTHORN, 2010).

O processo de hemostasia ocorre por meio de diversos mecanismos, no entanto, pode ser resumido, basicamente, em três grandes etapas (HALL, 2011; SILVERTHORN, 2010):

1- Constrição vascular;

2- Formação do tampão plaquetário;

3- Formação do coágulo sanguíneo;

A primeira etapa (vasoconstrição) ocorre de forma imediata e diminui temporariamente o fluxo e a pressão dentro dos vasos, fato que auxilia na formação do tampão plaquetário. Esse processo de constrição vascular resulta de espasmo miogênico, da liberação de fatores liberados dos tecidos traumatizados e das plaquetas, assim como de reflexos nervosos. As plaquetas atuam liberando a substância vasoconstritora tromboxana A2. (HALL, 2011; SILVERTHORN, 2010).

A formação do tampão plaquetário ocorre pela adesão das plaquetas ao colágeno exposto. Após isso, as plaquetas tornam-se ativas e liberam substâncias que ativam mais plaquetas (ADP, tromboxana A2) e reforçam a vasoconstrição. O fator de Von Willebrand (FVW), originado do endotélio e de megacariócitos, atua na ligação das plaquetas ao colágeno exposto. A glicoproteína IIb-IIIa (GPIIb-IIIa), presente na superfície plaquetária, atua como receptor para o FVW, fibrinogênio e vitronectina. Outras glicoproteínas, como a GPIa-IIa, GPIb-IX-V,GPIV e GPVI também participam do processo de adesão plaquetária (HALL, 2011; PALOMO et al, 2009; SILVERTHORN, 2010).

No entanto, sabe-se que o processo de ativação plaquetária é dinâmico, sendo modulado por sinais estimulantes e inibitórios. Mecanismos complexos e coordenados incluem: receptores, ativação de proteínas que unem nucleotídeos de guanina (proteínas G), metabolismo de fosfatidilinositol, metabolismo do ácido araquidônico, cálcio, reorganização do citoesqueleto e vários processos de fosforilação de proteínas. É importante o fato de que os fármacos antiplaquetários podem atuar por diversas vias da cascata de coagulação (PALOMO et al, 2009; VILLACORTA; VILLACORTA JR, 2012).

Dentre as enzimas participantes do processo de hemostasia, pode-se citar as seguintes: fosfolipase C, fosfolipase A2 (propicia a liberação de ácido araquidônico), ciclo-oxigenase-1 (COX-1), tromboxana-sintetase, adenilciclase, fosfodiesterase, cinases (PALOMO et al, 2009).

Atualmente a utilização de medicamentos antiagregantes plaquetários e anticoagulantes na prática clínica têm sido cada vez mais frequentes. Dentre as diversas situações em que se podem citar o emprego de tais drogas destacam-se a síndrome coronariana aguda (SCA), seja na prevenção primária ou secundária, acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi), fibrilação atrial (FA), trombose venosa profunda, dentre outras (FLATO et al, 2011; WANNMACHER, 2005).

Conhecer os mecanismos fisiológicos que fazem parte da coagulação sanguínea é importante sob diversos aspectos: ajuda a compreender o mecanismo de ação das principais drogas utilizadas em terapia antitrombótica, possibilita prever possíveis complicações ou efeitos colaterais devido à utilização de tais medicamentos, assim como permite uma utilização com mais segurança e racionalidade de tais fármacos.

É sabido o fato de que no meio acadêmico e, até mesmo na prática clínica, algumas vezes existe confusão com os termos antiagregação plaquetária e anticoagulação. No entanto, sabe-se que são termos distintos utilizados para descrever etapas diferentes do processo de hemostasia. A compreensão adequada de tais terminologias é importante, não somente para o entendimento adequado da fisiologia da coagulação, mas também para a correta compreensão e classificação desses tipos de drogas.

Por outro lado, é escasso na literatura trabalhos correlacionando a fisiologia da coagulação com os principais fármacos antiagregantes plaquetários e anticoagulantes.

O objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre a fisiologia da coagulação, assim como correlacioná-la com o mecanismo de ação, indicações e possíveis efeitos colaterais das principais drogas antiagregantes plaquetárias e anticoagulantes utilizadas na prática clínica.

METODOLOGIA

Foi realizada uma pesquisa de revisão de literatura com artigos que abordassem os temas antiagregantes plaquetários e anticoagulantes, no período de março de 2013 a maio de 2013. Empregou-se para a busca o banco de dados BIREME, SCIELO e o site do Ministério da Saúde, utilizando-se as seguintes palavras-chaves: antiagregantes, AAS, clopidogrel, anticoagulantes, varfarina, heparinas. Ao todo, foram incluídos 23 artigos em língua portuguesa e espanhola. A revisão sobre fisiologia da coagulação e mecanismo de ação das drogas foi feita tomando-se como base dois livros-texto tradicionais de fisiologia e um livro-texto de farmacologia.

Os critérios de inclusão foram estes: artigos publicados a partir de 2004 que abordassem como temas antiplaquetários e/ou anticoagulantes, mecanismo de ação e classificação das drogas, assim como indicações e efeitos adversos.

Os critérios de exclusão foram estes: artigos publicados em período anterior a 2004, artigos do tipo relato de caso e trabalhos abordando terapia trombolítica.

RESULTADOS

1. Mecanismo da Coagulação Sanguínea

Pode-se dividir o processo de coagulação sanguínea em três etapas fundamentais (HALL, 2011; SILVERTHORN, 2010):

 Formação do ativador da protrombina, através de uma complexa cascata de reações químicas com a participação de diversos fatores da coagulação;

 Transformação da protrombina em trombina através da ação do ativador da protrombina;

 Conversão do fibrinogênio em fibrina pela ação da trombina.

Os mecanismos que podem desencadear a coagulação sanguínea são basicamente os seguintes: trauma vascular ou a tecidos adjacentes, trauma ao sangue ou contato deste com células endoteliais lesionadas, colágeno e outros elementos teciduais fora do vaso sanguíneo. A via final comum de qualquer um desses eventos é a formação do ativador de protrombina, que promoverá a conversão da protrombina em trombina e levará às etapas subsequentes da coagulação (HALL,