HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

SUMÁRIO

1.HISTÓRICO DE ENFERMAGEM..........................................................................04

1.1 Dados Pessoais..................................................................................................04

1.2 Antecedentes Pessoais.................................................................................;....04

1.3 Antecedentes Familiares ..................................................................................04

1.4 História profissional-ocupacional ......................................................................04

1.5 Apresentação geral do paciente observado.......................................................04

1.6 Exame Físico Detalhado............................................................................05 à 06

2.AVALIAÇÃO E DESENVOLVIMENTO CLÍNICO ...............................................07

2.1 ETIOLOGIA................................................................................................,......07

2.2 FISIOPATOLOGIA....................................................................................,.......06

2.3 MEDICAMENTOS UTILIZADOS E HORÁRIOS...............................,.......07 á 11

2.4 EXAMES...........................................................................................................12

3.SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM.....................13 á 14

3.1 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM .....................................................13 á 14

3.2 OBJETIVOS .............................................................................................13 á 14

3.3 PLANO DE ASSISTÊNCIA .......................................................................13 á 14

4.PLANO DE ALTA.........................................................................................14 a 15

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA............................................................................16

1- HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

1.1 DADOS PESSOAIS

B. A. S. 61 anos, masculino, branco, alfabetizado, possui ensino fundamental completo, casado há 37 anos com a senhora Maria Batista, evangélico. Natural de Rio Branco - AC, nascido em 18/11/1952, Residente e domiciliado numa chácara na BR AC 90, Km 17 – Ramal Barro Alto, Rio Branco. Aposentado, pai de 4 filhos e avô de 4 netos, não faz uso de bebida alcoólica, não é tabagista. No local onde mora com sua esposa não há saneamento básico com água tratada e nem rede de esgoto, faz uso de água de cacimba (mineral), possui fossa séptica fechada e o lixo é coletado e queimado pelo casal. Possui carteira de vacina e do idoso em dias. O paciente foi atendido na clinica de emergência intensiva no HURBE onde permaneceu em observação por 7 dias e foi trazido pelo SAMU onde deu entrada nesta unidade de atendimento no dia 02/11/2013, acompanhado pela filha Eliane A. de Souza.

1.2 ANTECEDENTES PESSOAIS

A acompanhante do paciente relata que o mesmo já fez cirurgia de cateterismo 2 vezes é diabético e hipertenso.

1.3 ANTECEDENTES FAMILIARES

Não há relatos de doenças crônicas na família.

1.4 HISTÓRIA PROFISSIONAL-OCUPACIONAL

Agricultor.

1.5 APRESENTAÇÃO GERAL DO PACIENTE

Paciente brevelineo, acamado, afebril, sonolento, consciente, eupneico, pouco responsivo, orientado, afásico, emagrecido, não deambula por hemiplegia à direita, portando SNE e SDV.

1.6 EXAME FISÍCO DETALHADO

Cabeça: Sem saliências, depressões, cicatrizes, lesões e sem pontos dolorosos a palpação, cabelos grisalhos, secos, sem brilho, quebradiços, com distribuição uniforme, couro cabeludo sem presença de pedículose ou seborréia.

Crânio: Normocefalico, arredondado e mesocéfalo, sem desvio e sem alterações no movimento.

Face: Face normal, expressão de desanimo, simétrica, pele sem alteração da cor, sem cicatrizes e sem lesões cutâneas.

Olhos: simétricos, límpidos e brilhantes, abertura espontânea, pálpebras com oclusão completa, conjuntiva hipocorada, esclerótica branca e limpa, pupilas isocoricas, redondas e reagentes a luz e acomodação, sem alterações, acuidade visual preservada, Iris de cor castanho claro, sem movimentos involuntários, pálpebras sem lesões, cílios bem distribuídos, saco lagrimal sem edema, secreção e indolor a palpação.

Ouvidos: simétricos, tamanho normal, alinhado, acuidade auditiva preservada, indolor a palpação, lóbulos sem lesões, com presença de pelos e sem sujidades, com a mesma coloração do corpo, pavilhão auricular e conduto auditivo externo direito e esquerdo sem alterações.

Nariz e cavidades paranasais: simétrico, sem deformidades, sem desvio de septo, sem obstrução das cavidades paranasais, coloração normal, presença de vibrissas e ausência de sujidades, seios paranasais indolores a palpação nas áreas frontal e maxilar, acuidade olfatória não foi testada pelo fato do paciente não se comunicar verbalmente

Boca: Lábios simétricos, com presença de ferimento no superior a direita, mucosa oral preservada e úmida, língua saburrosa, avermelhada e áspera, tonsilas classificadas em (+1) e úvulas sem alteração, faz uso de prótese superior.

Pescoço: cilíndrico, contorno regular, mobilidade ativa e passiva preservada, indolor, pele integra e com coloração normal, batimentos arteriais rítmicos e fortes, ausência de retrações, abaulamentos ou desvio de traquéia, sem nódulos ou granulações, tireóide com volume, mobilidade e consistência