Infecção Respiratória

NTRODU˙ˆO

Dentre as tØcnicas disponíveis para o exame físico do sistema cardiovascular, a ausculta cardíaca, em face da complexidade que se associa às mœltiplas peculiaridades de sua adequada utilizaçªo, representa um desafio para o iniciante. A complexidade aliada ao fascínio que o mØtodo exerce sobre aqueles que iniciam o treinamento em semiologia cardiovascular acaba por ofuscar, em certa medida, a valorizaçªo dos demais mØtodos de investigaçªo semiológica, que podem ser empregados e que sªo extremamente valiosos. Claro estÆ que, na dependŒncia do sistema avaliado, uma ou outra das tØcnicas existentes para sua investigaçªo (inspeçªo, palpaçªo, percussªo ou ausculta) pode ser preponderante sobre as demais. É o que ocorre com a abordagem semiológica do sistema cardiovascular, em que a tØcnica de percussªo tem valor limitado, quando comparada com as demais. Por outro lado, a inspeçªo e a palpaçªo oferecem informaçıes extremamente relevantes, que complementam aquelas obtidas com a ausculta, para a constituiçªo do conjunto de dados clí- nicos, que dªo substrato ao diagnóstico das diferentes doenças cardiovasculares.

Pretende-se, nesta revisªo, discutir, de modo sistemÆtico, as tØcnicas semiológicas, consolidadas pela prÆtica clínica, para avaliaçªo do sistema cardiovascular, com o objetivo primÆrio de oferecer, principalmente ao estudante que inicia o treinamento em semiologia mØdica, uma base sólida e consistente, fundamentada em correlaçıes entre aspectos fisiopatológicos e elementos de ordem clínica.

A discussªo desses conceitos serÆ dividida em cinco tópicos: ictus cordis, perfusªo perifØrica, pulsos arteriais, pulsos venosos e percussªo do precórdio.

2- ICTUS CORDIS

O ictus cordis, tambØm conhecido como impulso apical ou choque da ponta, traduz o contato da porçªo anterior do ventrículo esquerdo com a parede torÆcica, durante a fase de contraçªo isovolumØtrica, do ciclo cardíaco. Embora os termos impulso apical e choque da ponta sejam comumente utilizados para

Medicina, Ribeirªo Preto, Simpósio SEMIOLOGIA 37: 227-239, jul./dez. 2004 Capítulo IV

Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC denominar o ictus cordis, nªo se trata, realmente, da ponta do coraçªo em contato com a parede torÆcica. Na verdade, o Æpice cardíaco encontra-se mais para o interior do tórax e pode estar, lateralmente ao ponto onde se percebe o ictus cordis, cerca de meio centímetro.

O coraçªo Ø um órgªo relativamente móvel no interior da caixa torÆcica. Encontra-se fixo ao mediastino pela inserçªo das veias pulmonares no Ætrio esquerdo, sendo envolvido pelo pericÆrdio, que limita, parcialmente, a amplitude de sua movimentaçªo. Essas características anatômicas garantem certo grau de mobilidade no interior da caixa torÆcica, mobilidade que Ø garantida pela conformaçªo anatômica da massa muscular, ventricular, porçªo do coraçªo que menor restriçªo experimenta à movimentaçªo. Sªo relaçıes anatômicas, que permitem ao coraçªo, principalmente aos ventrículos, movimentos de rotaçªo e translaçªo ao longo do eixo base-Æpice, que sªo responsÆveis pela aproximaçªo do coraçªo da parede torÆcica durante a sístole ventricular.

De importância fundamental para o entendimento da fisiologia do ictus cordis Ø o conhecimento de que, na primeira fase da sístole do ciclo cardíaco, que se inicia logo após o fechamento das valvas mitral e tricœspide (cujo correspondente auscultatório Ø a primeira bulha cardíaca), pode-se documentar um período em que o coraçªo se contrai, aumentando a pressªo no interior do ventrículo, sem que ocorra alteraçªo de volume, pois a valva aórtica ainda nªo se abriu. É a fase que recebe o nome de contraçªo isovolumØtrica. Durante essa fase, o movimento de rotaçªo e translaçªo dos ventrículos faz com que o coraçªo se aproxime da parede torÆcica e logo após, inicia-se a ejeçªo ventricular, com a abertura da valva aórtica, responsÆvel por diminuiçªo do volume ventricular e afastamento do coraçªo da parede torÆcica.

O ictus pode ser percebido em cerca de 25% dos pacientes. Ele pode ser observado com o paciente em posiçªo supina, em decœbito dorsal ou lateral esquerdo. Notadamente, em condiçıes fisiológicas, observa-se variaçªo das características descritas a seguir, na dependŒncia da posiçªo do paciente, e, portanto, quando se descreve o ictus no exame físico, deve-se, obrigatoriamente, anotar em qual posiçªo foi realizada a observaçªo. O decœbito lateral esquerdo aproxima o coraçªo da parede torÆcica, tornando as características do ictus cordis mais pronunciadas, sendo, portanto, um recurso importante com aqueles pacientes com os quais nªo Ø possível observaçªo ou palpaçªo em decœbito dorsal.

Independentemente da posiçªo em que se pesquisa o ictus, o mØdico deve colocar-se à direita do paciente, com seu campo visual voltado para a localizaçªo onde ele Ø mais comumente detectado, tendo-se o cuidado de procurar condiçıes ideais de iluminaçªo.

As características do ictus cordis, que devem ser examinadas sªo: localizaçªo, extensªo, duraçªo, intensidade, forma, ritmo e componentes acessórios. Essas características serªo sempre identificadas, inicialmente, na posiçªo supina e, quando sofrerem influŒncia da posiçªo, tambØm na posiçªo específica, sob avaliaçªo.

2.1- Localizaçªo

Como conseqüŒncia da relativa mobilidade do coraçªo no interior da caixa torÆcica, a posiçªo do paciente pode influenciar na localizaçªo do ictus.

No decœbito dorsal, ele pode ser percebido no quarto ou no quinto espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular ou medialmente à mesma. (Figura 1 A). JÆ no decœbito lateral esquerdo, pode sofrer um deslocamento de cerca de dois centímetros, lateralmente, em direçªo à axila. (Figura 1 B).

A percepçªo da mobilidade do ictus, com a mudança de posiçªo, Ø uma observaçªo importante. A ausŒncia de mobilidade do ictus, em direçªo à axila, quando o paciente Ø posicionado em decœbito lateral esquerdo, pode sugerir entidades nosológicas específicas, como a pericardite constrictiva.

A determinaçªo adequada da localizaçªo do ictus pode ser extremamente dificultada em algumas condiçıes clínicas, especialmente em doenças pulmonares, como o enfisema pulmonar, em que ocorre hiperexpansªo do tórax e interposiçªo de tecido pulmonar entre o coraçªo e a parede torÆcica. Em pacientes, nos quais se observa aumento da extensªo do ictus, como ocorre em portadores de miocardiopatia, dilatada ou de cardiopatia chagÆsica, crônica, a localizaçªo precisa pode ser impossível.

AlØm da