O Roteiro para Osce

EXAME FÍSICO VASCULAR

• Simetria dos pulsos (comparar os dois lados)

• Normal (++)
• Diminuído (+)
• Ausente (-)
• Não foi possível verificar ()

Pulsos: radial, braquial, carotídeo, femural, poplíteo, tibial (posterior e anterior) e pedioso.

• Observar também a amplitude (normal, aumentada ou diminuída) e ritmo (regular ou irregular)

• Turgência jugular

• Paciente em decúbito dorsal com tronco a 45 graus.
• Traça-se uma linha reta da fúrcula esternal ao pescoço
• Verifica-se a visibilidade da jugular supera esse nível
• Significa comprometimento venoso
• Insuficiência cardíaca congestiva

• Edema

• Pele lisa e brilhosa
• Sinal de Cacifo
• Simetrico ou unilateral
• Sinais de inflamação (calor, rubor e dor)
• Localização

• Teste de Allen: circulação da mão
• Auscultar carótidas em busca de sopros

EXAME FÍSICO DA REGIÃO PRECORDIAL

https://www.youtube.com/watch?v=LLiNSePnKdg

Antes de iniciar o exame precordial você deve fazer os seguintes exames:

Palpação do pulso radial: Sempre comparar os pulsos de ambos os lados.

• Checa-se a presença de pulso
• Amplitude
• Ritmo
• Frequência

Aferir pressão arterial

• Normal: 120x80mmHg

• Colocar o paciente sentado com as pernas formando ângulo de 90 graus e com o braço totalmente esticado, em cima do apoio;
• Perguntar se antes de chegar na sala ele subiu escadas, se estressou, correu;
• Perguntar sobre fumo, atividades físicas e uso de medicamentos anti-hipertensivos antes da aferição (30 minutos);
• Palpar os pulsos radial e braquial, a fim de achá-los;
• Colocar o esfingmomanômetro e iniciar a aferição (o estetoscópio deve ser posicionado 1 a 2 cm acima da fossa cubital, mais medialmente – onde está a artéria braquial).

ATENÇÃO: cuidado para que a roupa não encoste no tubo do estetoscópio, pois produzirá sons e atrapalhará (perde pontos).

Acredito que começa aqui!

INSPEÇÃO

Deve-se olhar o paciente frontalmente e tangencialmente. Paciente deve estar decúbito dorsal sem camisa.

Observa-se a existência de:

• Tipos de tórax
• Deformidades no tórax
• Abaulamentos
• Retrações
• Cicatrizes
• Lesões
• Circulação colateral
• Observar turgência da veia jugular externa. – ver em ângulo de 45°
• Pulsações visíveis: A única pulsação fisiológica visível no tórax é o ictus cordis sua localização é entre o 4º e o 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda. Você nesse caso, pode pedir ao paciente se deitar em decúbito lateral para visualizar tangencialmente.

Torax elíptico, sem abaulamentos, sem retrações, sem cicatrizes, sem circulação colateral e lesões. Paciente sem turgência jugular.

Ictus cordis no 4º-5º espaço intercostal na linha hemiclavicular, com desvio de x centímetros após paciente se colocar em decúbito lateral esquerdo (nem sempre é visível).

PALPAÇÃO

Esquentar as mãos!!

• Frêmito: avaliar o local, o tempo (ciclo), intensidade (intenso, médio,fraco). Espalma-se as mãos nas regiões de ausculta. São resultados de sopro! Não é o toracovocal!!!:)
• Atrito pericárdico: É um rastejo semelhante ao frêmito, no atrito pericárdico tem-se a sensação que existe uma superfície sendo lixada.
• Choque valvar: é o equivalente tátil das bulhas de grande intensidade, sendo possível se palpar a 1ª e 2ª bulha e ainda 3a e 4a, sendo estas patológicas. Pode ser percebido em condições normais, como após exercícios, emoções e nas crianças, diz-se que neste caso as bulhas estão hiperpalpáveis.
• Ictus Cordis: localização (caso você não consiga ver na inspeção), extensão (polpas digitais), lateralizar se necessário, analisar mobilidade (ictus normal é móvel! Dizer quantos centímetros ele se desloca ao alterar o decúbito).

Obs.: Ao analisar sua extensão, o ictus cordis pode ser:

• Normal: 1-2 polpas digitais
• DIFUSO (ICTUS PROPULSIVO): 3-... polpas digitais.

Paciente sem frêmito e atrito pericárdio palpáveis. Ictus cordis de duas polpas digitais.

OBS: Não sei se faz como no respiratório e repete que é sem depressões e abaulamentos depois que palpa. Se lembrar, não custa nada dizer!!

AUSCULTA

Identificar bulhas

• B1 (fisiológica): fechamento das valvas mitral e tricúspide. Sístole (TUM)
• B2 (fisiológica): fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Diástole (TÁ)

Mas fáceis de auscultar pela campânula!

• B3 (fisiológica ou patológica): ejeção atrial. Ocorre na diástole (entre o Tá e Tum)
• B4 (fisiológica ou patológica): gênese desconhecida. Ocorre um pouco antes de começar a sístole.

Desdobramento fisiológico: valva fecha um pouco atrasada que a outra.

Caracterizar bulhas quanto a:

• Fonética: normofonética ou hiperfonética
• Rítmo: rítmicas ou arrítmicas
• Tempo: dois tempos ou tríplica
• Frequência

Sopros cardíacos:

• Causas: alteração sanguínea, defeito valvar (insuficiência – não se fecha por completo, prolapso – ou estenose – não se abre bem)
• Localizar: proto- (inicio), meso- (meio), tele- (final) + sistólico/diastólico.

Focos:

• Aórtico: 2º espaço intercostal direito.
• Pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo.
• Tricúspide: linha paraestenal 4/5º espaço intercostal.
• Mitral: 5º espaço intescostal na linha hemiclavicular.
• Aórtico acessório: 3º/4º espaço intercostal esquerdo.

Manobras:

• Verificar padrão de irradiação - Diferenciar sopro aórtico, pulmonar e mitral:

• Pescoço → Sopro aórtico (“debruça”)
• Infraclavicular → Sopro pulmonar
• Axilar → Sopro mitral (“lateraliza para esquerda”)

• Rivero-carvalho (“inspiração profunda”)

• Diferenciar sopro tricúspide do mitral
• Se for tricúspide o sopro se intensifica pelo aumento do retorno venoso

• Valsava (“assopra contra o punho”): Prolapso da valva mitral x Cardiomiopatia hipertrófica (↑sopro em ambas, pois diminui o retorno venoso). Desdobramento paradoxal tende a aumentar.
• Posição de cócoras: Colocar paciente em posição de cócoras para a pesquisa de miocardiopatia hipertrófica. Intensifica todos os sopros, exceto o da miocardiopatia hipertrófica, quando o paciente retorna à posição ereta, o contrario ocorre.

Rítmo cardíaco regular, 80 bpm, bulhas normofonéticas e batimento cardíaco em 2 tempos, ausência de sopros.

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