Os Distúrbios do Sono

TRANSTORNOS DO SONO

• Definição:

Estado comportamental onde observa-se: redução da movimentação, maior limiar decrescera aos estímulos externos e do próprio indivíduo. Ocorre preferencialmente sob uma postura e local específicos. Tem reversibilidade e ocorre um rebote homeostático quando há privação.

A memória, por exemplo, é sedimentada durante o sono, portanto, em estados de privação a memória e, consequentemente, o aprendizado podem ser afetados.

• Fisiologia do sono – Processos:

O sistema reticular ativador ascendente excita o córtex à vigília através da ação de catecolaminas e de histamina. Em estados de baixa luminosidade, não há inibição do hipotálamo pelo centro óptico, o que leva à produção de GABA e consequente inibição do sistema reticular ativador ascendente. Ademais, nessa situação, o hipotálamo também estimula a glândula pineal a produzir melatonina.

A melatonina é um hormônio que não tem funções bem compreendidas, porém sabe-se que ela prepara o corpo para o sono: pressão arterial, taxa metabólica, frequência cardíaca, etc. Acredita-se que ela também tenha efeito anti-inflamatório, antitumoral e antioxidante (“hormônio da juventude”).

FATORES DE PROPENSÃO AO SONO:

Processo C – Durante o dia, com a atividade cerebral, há acúmulo de metabólitos no cérebro, principalmente adenosina, a qual tem efeito inibitório sobre o sistema reticular ativador ascendente. Então quanto maior a taxa metabólica do nosso sistema nervoso, ou seja quanto mais cansado estiver, mais metabólito é acumulado e mais fácil será de atingir o sono.

Processo S – Queda da luminosidade, dentre outros fatores.

ESTÁGIOS DO SONO:

Sono não REM – Sono de ondas lentas, pode ser dividido em quatro estágios ou N1, N2 e N3. Sono reparador, principalmente no estágio N3. Os sonhos são menos frequentes e, em geral, não pode-se recordar do conteúdo dos sonhos. Relaxante, associado a reduções de pressão arterial, frequência respiratória e metabolismo basal;

Sono REM – Caracterizado por movimentos oculares rápidos e movimentos corporais. Não é um sono reparador. Os sonhos são mais frequentes nesse sono, havendo memória desses sonhos ao acordar. É difícil despertar, o tônus muscular encontra-se reduzido por inibição da medula, as frequências cardíaca e respiratória são irregulares e o cérebro se encontra muito ativo e com o metabolismo aumentado.

Com o avançar da idade o sono profundo fica menos frequente, enquanto na juventude há poucos despertares e predominância do sono profundo sobre o sono superficial. As crianças precisam de muito mais sono profundo devido ao desenvolvimento do sistema nervoso central durante essa fase.

Os transtornos do sono REM são comuns em doenças degenerativas.

• Propedêutica:

Anamnese: duração, periodicidade, fatores de melhora e piora, intensidade, sintomas e características que a acompanham. Aparelhos e sistemas, antecedentes pessoais, familiares e farmacológicos.

Queixas noturnas: dificuldade para dormir, pesadelos, noctúria, ronco, engasgos, sensação de refluxo, movimentos involuntários, comportamentos anormais, desconfortos pelo corpo, dores, sensação de frio ou de calor, tosse, dispneia, paralisia, alucinações.

Queixas diurnas: sonolência excessiva, prostração, perda de entusiasmo, cefaleia, redução da libido, alteração do humor, falha de memória, acidentes frequentes, mal desempenho laboral ou acadêmico, irritabilidade, sono não reparador, falha de concentração, dores, ganho de peso.

• Polissonografia:

Monitoriza:

1. Estadiamento do sono: EEG, eletro-oculograma e eletromiografia de mento;
2. Respiração: cânula de pressão e sensor de fluxo aéreo, cintas que medem esforço respiratório, oxímetro de pulso;
3. Frequência cardíaca;
4. Eletromiograma de MMII;
5. Microfone de ronco / câmera de vídeo.

• Classificação dos distúrbios do sono:

1. Insônia;
2. Distúrbios respiratórios;
3. Hipersonias de origem central;
4. Distúrbios do ritmo cicardiano sono-vigília;
5. Parassonia;
6. Distúrbios do movimento;

INSÔNIA

        Subtipos:

• Psicológica – Despertar facilitado, com comportamentos desadaptativos que dificultam o sono (ver TV, arrumar a casa, etc.);
• Idiopática – De longa duração, desde a infância ou juventude;
• Paradoxal ou de má percepção do sono – “Paciente que acha que tem insônia, mas não tem”, acontece principalmente com pacientes idosos.
• Má higiene – Ambiente ou hábitos que descompensam a qualidade do sono;
• [pic 1]Fármacos ou substâncias, condições médicas ou doenças mentais (transtornos do humor e ansiedade);

Tratamento:

1. Reconhecer e tratar causa;
2. Técnicas específicas para insônia – Mudanças de hábito, lidar com conceitos equivocados sobre o sono que perpetuam a dificuldade do sono. Restrição destempo de sono e técnicas de relaxamento, terapia cognitivo comportamental;
3. Higiene do sono – Ambiente escuro, silencioso, limpo, temperatura agradável, cama limpa e arrumada, cama exclusiva para dormir, evitar eletrônicos que emitem luz durante a noite, se a leitura provoca sonolência, é permitida, evitar bebidas estimulantes, etc.

Tratamento medicamentoso:

Devem ser utilizados na menor dose efetiva e pelo menor tempo possível.

1. Agonistas gabaérgicos: benzodiazepínicos (última opção medimentosa) e drogas Z (zolpidem, zopiclona, eszopiclona), tiagabina;
2. Antidepressivos hipnóticos: mirtazapina, trazodona, doxepina, amitriptilina, agomelatina;
3. Agonistas melatoninégicos: ramelteon, melatonina;
4. Antagonistas 5HT 2A e 5HT 2C: mirtazapina, risperidona, olanzapina, clozapina, quetiapina;
5. Antagonistas histaminérgicos: difenidramina, dimenidrato, dexclorfeniramina, prometazina;
6. Antagonista noradrenérgico ou colinergico ou hipocretinérgico. [pic 2]

APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

• Principal distúrbio respiratório do sono;
• Acomete mais homens;
• Idade avançada;
• Obesidade;
• Crianças com hipertrofias em tonsilas;
• Colabamento das estruturas na faringe durante o sono levam à obstrução do fluxo aéreo.

[pic 3]

Classificação conforme indicado de apneia e hipopneia (IAH):

Normal: 0-5 por hora;

Leve: 5-15 por hora;

Moderada: 15-30 por hora;

Grave: > 30 por hora.

Tratamento:

1. Apneias leves: aparelhos intra-orais de avanço mandibular. Alguns casos indica-se cirurgia (p. ex. jovens, Mallampati I ou II e amígdalas grandes);
2. Moderada ou grave: CPAP/BPAP – Joga pressão positiva na via aérea impedindo seu colabamento.

NARCOLEPSIA

• Hipersonia caracterizada por instabilidade entre vigília e sono;
• Sonolência intensa com recuperação importante após cochilos de 15-30 minutos;
• Não precisam de períodos prolongados de sono noturno;
• Cataplexia (“quedas de sono) / paralisia do sono / alucinações hipnagógicas (ao adormecer) e hipnopômpicas (ao despertar);
• Polissonografia e teste das múltiplas latências do sono;
• Metilfenidato é o medicamento de escolha nesse caso, pois é um estimulante do sistema nervoso, incluindo o  sistema reticular ativador ascendente.

Hipocretina – Papel estimulador sobre o sistema reticular ativador ascendente. Os pacientes com narcolepsia tem deficiência dessa substância, o que gera “ataques de sono” durante o dia.