REABILITAÇÃO PÓS-CIRÚRGICA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

REABILITAÇÃO PÓS-CIRÚRGICA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

RESUMO: Desde a identificação de órgãos sensoriais intraligamentos específicos, a reabilitação e a função proprioceptiva do ligamento cruzado anterior vêm sendo reconhecida como tão importante quanto a sua função biomecânica. Após a ruptura do ligamento cruzado anterior a diminuição da propriocepção do joelho tem sido descrita e a deficiência desta persiste após a reconstrução. O presente estudo tem por objetivo avaliar a reabilitação total e a função proprioceptiva, de pacientes submetidos à reconstrução cirúrgica do ligamento cruzado anterior, mês a mês, durante a fase de tratamento fisioterápico, que teve duração de seis meses, através de pesquisa de campo e mais dois meses de estudos teóricos. A partir de então, fica demonstrado a grande importância da função proprioceptiva dentro do tratamento fisioterápico. Para tanto, contou-se com a colaboração de oito pacientes que participaram desta pesquisa, tomando como base no tratamento o protocolo de Shelborne. Através dos dados obtidos, observou-se que através do tratamento fisioterápico os pacientes obtiveram melhora significativa de sua recuperação proprioceptiva.

Palavras Chaves: Reabilitação, Ligamentos, Tratamento fisioterápico, Protocolo Shelborne.

ABSTRATC: Since the identification of specific sensory organs intraligamentos, rehabilitation and proprioceptive function of the anterior cruciate ligament have been recognized as important as its biomechanical function. After the rupture of the anterior cruciate ligament decreased proprioception of the knee has been described and this deficiency persists after reconstruction. This study aims to evaluate the total rehabilitation and proprioceptive function in patients undergoing surgical reconstruction of the anterior cruciate ligament, month by month during the physiotherapy treatment, which lasted six months, through field research and more two months of theoretical studies. Since then, it is demonstrated the great importance of the proprioceptive function within the physical therapy. To do so, relied on the collaboration of eight patients who participated in this research, based on the treatment protocol Shelborne. Using the data obtained, it was observed that through the physical therapy patients had significant improvement of proprioceptive recovery.

Keywords: Rehabilitation, Ligaments, Physical therapy, Shelborne Protocol.

SUMÁRIO Página

1. Reabilitação Pós-cirúrgica do ligamento Cruzado Anterior …………………… 3

1.1 Abordagens do Problema ……………………………………………………… 3

1.2 Questões Específicas …………………………………………………………... 4

1.3 Pressupostos ………………………………………………………………….. 4

1.4 Fatores qualitativos de análise ………………………………………………… 4

1.5 Objetivo da pesquisa …………………………………………………………... 5

1.6 Metodologia ……………………………………………………………………. 5

1.6.1 Tipo de pesquisa ………………………………………………………………... 5

1.6.2 Área de abrangência …………………………………………………………… 6

2.0 Fundamentação Teórica ………………………………………………………… 6

2.1 Anatomia do joelho …………………………………………………………….. 7

2.1.2 Osteologia ………………………………………………………………………. 7

1. Reabilitação pós-cirúrgica do ligamento cruzado anterior

Nas áreas de atuação da fisioterapia, os profissionais utilizam meios e técnicas para tratamentos de diversas patologias apresentadas pelos pacientes, tentando da melhor maneira sanar as queixas da dor, limitação para o movimento e dificilmente para exercer suas funções nas atividades da vida diária.

Devido a elevados números de pacientes que apresentam sintomatologia caracteriza por lesões de LCA (ligamento cruzado anterior), é necessário que se desenvolva pesquisas visando utilizar o recurso da cinesisterapia como meio de tratamento desta patologia. Os pacientes com lesões enquadram os que limitam a funcionalidade normal do ser humano, principalmente atletas que exijam mais dos membros inferiores, geralmente os que praticam esportes como: Futebol, Vôlei Bol, Basquete, etc.

De acordo com as principais queixas dos pacientes e com os mecanismos de lesão das estruturas do joelho, será desenvolvido um programa de tratamento de cinésiterapia, na tentativa de minimizar os sintomas álgicos e limitantes dos pacientes.

A cinésiterapia é considerada como parte integrante da terapia para a maioria das patologias musculoesqueléticas, promovendo recuperações da força das cadeias musculares, equilíbrio, coordenação e propriacepção. Acredita-se ser isso o que o paciente necessita para recuperar as suas funções.

1.1 Abordagens do Problema

A reabilitação correta é um dos fatores mais importantes no sucesso da cirurgia de reconstrução do L.C.A. A investigação clinica tem demonstrado que a imobilização do joelho ou a restrição do movimento e da contração muscular levam a efeitos indesejados sobre as estruturas articulares, ligamentos e músculos envolvidos com a dinâmica do joelho, já o movimento precoce é benéfico por reduzir a dor, evitar retrações capsulares, lesões da cartilagem articular, e por minimizar formação de fibrose, evitando as limitações articulares. Em consequência disto várias técnicas cirúrgicas e vários protocolos de tratamento conservadores vêm sendo desenvolvidos.

A reabilitação deve seguir alguns passos coexistindo em linhas gerais, na proteção das estruturas lesadas, manutenção do condicionamento cardiorrespiratório, ganho completo de amplitude de movimentos, prevenção da atrofia muscular, manutenção da função proprioceptiva, melhora da força muscular e da “endurance”, retorno à agilidade para diferentes atividades e finalmente retorno as atividades labor ativas e ao esporte.

1.2 Questões Específicas

 Qual a principal função do ligamento cruzado anterior na estabilização do joelho?

 Quais os principais mecanismos de lesão do ligamento cruzado anterior?

 Quais os benefícios da cinesioterapia para a reabilitação em pacientes pós-cirúrgicos de ligamento plastia de L.C.A.?

1.3 Pressupostos

Segundo Yosuda (1987), o “sucesso de uma reconstituição do L.C.A. extrapola o ato cirúrgico, e depende também dos procedimentos utilizados na reabilitação pós-operatório”, pois a estabilidade articular do joelho depende de estrutura muscular e ligamentos. Procedimentos fisioterapeuticos adequados tem sido alvo de pesquisas na atualidade pelo conhecimento dos benefícios do protocolo acelerado no processo pós-cirúrgico. De acordo com Plapler (1995 p.28) é “dentre desta perspectiva o protocolo acelerada de reabilitação tem sido desenvolvido”, tendo havido uma redução no período de imobilização pós-operatório em relação ao tratamento convencional. “As sequelas da reconstrução do L.C.A. diminuem com a antecipação do uso dos exercícios terapêuticos, porque diminuem os efeitos nocivos decorrentes da imobilização” (Yosuda, 1987). Contudo, não há consenso a respeito de qual o tipo d exercício é mais apropriado e ao mesmo tempo seguro, não pondo em risco o procedimento cirúrgico.

1.4. Fatores qualitativos de análise

 Restauração da amplitude normal de movimento;

 Devolver a força e a capacidade funcional do paciente;

 Proporcionar o nível de esforço apropriado para melhor cicatrização e a remodelação sem provocar uma relesão;

 Retorno à agilidade para diferentes atividades, principalmente atividades laboratoriais e ao esporte;

 Orientação ao pacienta para pós-alta, evitar novas lesões.

1.5. Objetivo da pesquisa

Pretende-se com esta pesquisa ressaltar a importância da reabilitação de toda cadeia genética do joelho, o movimento precoce controlado, o reinicio da participação juntamente com a progressão funcional e a restauração da força muscular, potência, resistência e controle neuromuscular da extremidade inferior.

1.5.1 Objetivo Geral

Elaborar um programa de tratamento cinésioterápeutico para pacientes portadores de lesão de L.C.A. pós-cirúrgico (ligamentoplastia), nas suas diferentes fases, obedecendo para isso diferentes protocolos semanais com a evolução individualizada de casa paciente.

1.5.2 Objetivo específico

Analisar a importância dos efeitos fisiológicos e terapêuticos dos exercícios como meio de obter uma melhor funcionalidade da articulação do joelho.

Abordar a importância da utilização cinesioterapia na reabilitação de pacientes portadores de sequelas pós-cirúrgico de L.C.A. (ligamentoplastia).

1.6. Metodologia

1.6.1. Tipo de pesquisa

Pesquisa bibliográfica de caráter descritivo, permitindo múltiplas fontes abrangendo livros, monografias, artigos científicos e prontuários em ligamentoplastia de L.C.A. , também utilizou-se da pesquisa de campo para ratificar a defesa no projeto.

1.6.2. Área de abrangência

Este estudo contempla os diferentes profissionais da área de reabilitação, permitindo desta forma inferir opiniões e estabelecer protocolos específicos na reabilitação de ligamentoplastia do L.C.A.

2.0. Fundamentação Teórica

O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é o ligamento do joelho que apresenta ruptura completa, com maior frequência, sendo responsável por 50% de todas as lesões ligamentares. A maioria das lesões do L.C.A., ocorrem em atividades esportivas, principalmente naquelas que envolvem movimentos de desaceleração, rotação e saltos. No caso de atletas, após uma lesão do L.C.A., muitos não conseguem retornar ao esporte e aqueles que o conseguem apresentam algumas deficiências funcionais. Estas deficiências estão relacionadas à instabilidade e a inabilidade para a realização de determinados gestos desportivos.

Muitos dos sinais clínicos e das alterações funcionais presentes em indivíduos com L.C.A., deficientes são fatores decisivos para a indicação da reconstrução cirúrgica. Na tentativa de solucionar as alterações funcionais presentes em indivíduos com L.C.A. deficientes, as técnicas de reconstrução do L.C.A. estão-se tornando cada vez mais refinadas.

A reconstrução do ligamento cruzado anterior com auto enxerto é um consenso no momento atual da cirurgia do joelho.

O terço médio do ligamento patelar com fragmento ósseo da patela e da tíbia foi, durante um longe tempo, o enxerto considerado ideal.

O uso dos tendões flexores tem em sua história a descrição de PADDU(1), em 1980, e, GOMES E MARCZYK(2), em 1984. Várias outros autores relatam sua experiência com o uso do músculo semitendíneo, associado ou não ao tendão do músculo gracilis, porém a fragilidade e complexidade do sistema de fixação destes enxertos aos ossos impediam a aceitação universal do método.

O propósito da reconstrução do L.C.A. com enxerto do terço médio do ligamento patelar, não é somente estabilizar o joelho, mas também fornecer condições para que ocorra completa recuperação do ponto de vista funcional.

O sucesso depois da reconstrução do L.C.A. pode não depender diretamente da tensão ou força da reconstrução, mas antes da qualidade de recuperação. Alguns pacientes com frouxidão ligamentar depois da reconstrução não relatam dificuldades em retornar ao esporte e outros com reparo clinico satisfatório boa tensão ligamentar e pontuação alta no teste de joelho, continuam queixando-se de instabilidade e falseio apesar do joelho não subluxar nos testes clínicos. Estes pacientes apresentam-se como pobre senso de posição: falta de propriocepção.

O objetivo desta pesquisa é verificar se após o protocolo de reabilitação de paciente submetido à reconstrução cirúrgica do L.C.A., através do senso de posição articular possui deficiência proprioceptiva quando comparado com o joelho contralateral normal, pois, os exercícios específicos de propriocepção têm importância dentro do tratamento fisioterapêutico para a recuperação da sensação articular submetida à cirurgia.

2.1. Anatomia do joelho

2.1.1 Osteologia

As estruturas ósseas do joelho que formam as articulações do joelho são: o fêmur, a tíbia e a patela. Esses três ossos participam da formação de duas articulações separadas: articulação patelofemoral e articulação tibifemoral. Do ponto de vista funcional, porém, duas articulações nem sempre podem ser separadas em virtude da relação mecânica que existe entre elas.

A parte superior do joelho é formado pela extremidade inferior do fêmur. O fêmur começa na articulação coxofemoral e apresenta trajeto para baixo, para dentro e em sentido distal.

A extremidade inferior do fêmur divide-se em dois grandes côndilos que se articulam tanto com a patela quanto com a tíbia. Os côndilos articulares são bastante grandes e de superfície convexa nos planos sagital e frontal. Anteriormente, os côndilos são divididos por um sulco central, ou sulco troclear, a qual forma a face de articulação com patela. Atrás, os côndilos são divididos e separados pela incisura intercondílica; esta é preenchida pelos ligamentos cruzados. Os côndilos são revestidos por cartilagem hialina lisa de grande espessura.

Próximo aos côndilos articulares encontramos os grandes epicôndilos; estes são superfícies convexas apresentando inúmeros orifícios para os vasos.

A extremidade inferior do fêmur apresenta na época do nascimento um núcleo epifisário, o qual se mantém em atividade até 18 anos de idade, época em que se funde com a diáfise do fêmur. Este núcleo de ossificação, localizado na extremidade inferior do fêmur, ao nível do tubérculo dos adutores.

A parte inferior do joelho é formada pela porção superior da tíbia, formando o platô tibial, compõe-se de duas prateleiras rosa que adiante terminam na mesma linha que a tíbia, ultrapassando-a atrás. As superfícies dos côndilos são revestidas por cartilagem hialina, a qual ultrapassa o platô em cerca de dois a três mm, possui uma região adjacente aos côndilos e rica em orifícios para os vasos.

A região intercondílica separa os platôs interno e externo da tíbia. Sua porção anterior forma uma depressão rasa que separa as duas eminências intercondílicas interna e externa. É nesta depressão que se insere o ligamento cruzado anterior.

A tuberosidade da tíbia localiza-se adiante e abaixo do platô da tíbia, servindo como local de inserção para o ligamento patelar que representa o prolongamento do mecanismo do músculo quadríceps serve também como limite inferior para a inserção da capsula.

O espaço ocupado por esta região é preenchido pela bolsa patelar inferior e por tecido adiposo.

Na época do nascimento, a tíbia tal como o fêmur, apresenta um núcleo de ossificação em sua arte superior (proximal), o qual se mantém ativo até se fundir, na idade de 16 a 18 anos.

A patela é o maior osso sesamóide do corpo e se encontra intercalado no mecanismo do músculo quadríceps. Vista de frente e com o corte transverso a patela tem forma triangular de borda superior larga e ápice voltado para baixo. Anteriormente a patela é áspera e cheia de orifícios destinados aos vasos, por causa da extensa área de inserção do músculo quadríceps femoral. O trecho que vai do ápice inferior da patela à tuberosidade da tíbia é chamado de tendão patelar, tendão do quadríceps e/ou ligamento patelar.

Atrás, a patela é dividida por uma crista vertical em duas facetas articulares, a interna e a externa, onde as facetas podem ser subdivididas em três facetas: superior, média e inferior. Existe ainda uma sétima faceta do lado mais interno da paleta: é a faceta de flexão. A cartilagem articular que reveste a superfície posterior da patela é a mais espessa do corpo humano: sua espessura é de aproximadamente 5 mm.

As patelas primárias do recém-nascido são formadas por células cartilaginosas, possui diversos núcleos de ossificação, os quais fundem rapidamente por volta dos 6 anos de idade.

2.2. Superfícies Articulares

Segundo GRAY(1998, P.285), a articulação do joelho é definida como: “uma articulação em dobradiça bicondiliana sinovial entre os côndilos do fêmur e as da tíbia, com a patela anterior”. Embora funcionalmente a articulação do joelho seja uma articulação em dobradiça, permitindo flexão do plano sagital, ela também permite uma pequena quantidade de rotação da perna, particularmente quando o joelho está fétido e pé fora do solo. Três articulações separadas podem ser identificadas: as duas articulações femorotibiais e a articulação femoropatelar.

2.2.1 Articulação Tibiofemural

Os côndilos femorais são convexos em suas articulações com a tíbia e possuem um raio decrescente da curvatura de frente para trás. Foi sugerido que essa mudança é responsável pelo desvio do eixo de movimento para reflexão e extensão em uma direção posterior e superior durante a flexão. Na extensão, o eixo segue o mesmo trajeto, no sentido inverso.

A superfície articular do côndilo femoral medial é mais longa que a superfície articular lateral. No mecanismo de trava ou parafuso ou de bloqueio do joelho durante os 30 ͦ finais de sua extensão. A principal influência óssea em relação a esse mecanismo é a curvatura da área semilunar pelo lado medial da chanfradura intercondíliana femoral. Em atividade de cadeia cinética aberta, a tíbia rodara lateralmente sobre o fêmur relativamente fixo, ao passo que, em atividade de cadeia fechada o fêmur rodará medialmente sobre a tíbia relativamente fixa.

2.2.2. Articulação Patelofemoral

Os pontos de contatos entre a patela e o fêmur se modificam durante a flexão e a extensão da articulação tibiofemoral. De uma posição inicial da extensão plena à medida que a flexão é iniciada, a porção da superfície da patela encaixa-se primeiro no sulco femoral. Isso ocorre aproximadamente 10 ͦ de flexão do joelho. Com 45 ͦ de flexão do joelho a porção média da superfície articular da paleta entra em contato com o suco femoral, e, com 120 ͦ e 135 ͦ de flexão, a maior parte do contato ocorre entre o sulco e a faceta extraordinária e a porção superolateral da faceta lateral. Como 120 ͦ , o tendão também faz um contato significativo com o sulco femoral. Área de contato entre as superfícies articulares da paleta e do fêmur aumenta quando progride a flexão do joelho.

2.3. Suprimento Nervoso

O suprimento nervoso da articulação dá-se a partir de muitas origens. Entretanto deve ser lembrado que a cartilagem articular não possui nenhum suprimento nervoso direto.

Segundo PALASTANGA (2000, P.395), “a informação proprioceptiva ocorre por intermédio de terminações nervosas localizadas no osso, no periósteo e nos ligamentos cruzados, enquanto a sensibilidade à dor e a pressão vem de terminações nos ligamentos colaterais e na cápsula articular”.

Os valores de raízes dos ramos que suprem a articulação do joelho são L2 e S3. A partir do nervo femoral, ramos articulares atingem a articulação por intermédio dos nervos para o vasto medial e através do nervo safeno. A divisão posterior do nervo obturador, depois surgir o adutor magno, termina na articulação do joelho. Ambos os nervos: tibial e fíbula comum enviam ramos articulares à articulação.

2.4. Meio de União

A cápsula articular é o tubo fibroso que liga a epífise distal do fêmur à epífise proximal da tíbia. A fixação capsular ao fêmur se funde anteriormente com os tendões dos músculos quadríceps. Sua fixação à tíbia é mais completa a qual dá fixação ao ligamento patelar.

De acordo com MALONE (2000, p.302), “as superfícies articulares do joelho são envolvidas pela maior cápsula do corpo. Está cápsula recebe apoio tanto estático como dinâmico dos ligamentos vizinhos, bem como das estruturas músculo tendinosas”.

Segundo CASTRO (1985, P. 102), “a cápsula articular do joelho é reforçada por ligamentos que se situam para frente e trás, lateral e medialmente”.

O ligamento de reforço anterior é representado pelo ligamento patelar (ligamento que fixa a patela à tuberosidade anterior da tíbia). Posteriormente, a cápsula é reforçada por dois ligamentos: ligamento poplíteo obliqua que reforça a região central da parte posterior da cápsula, sendo esse ligamento uma expansão do tendão do semimembranoso, e o ligamento poplíteo arqueado que reforça a parte ínfero-lateral da cápsula articular, passando pelo dorso da cabeça da fíbula.

O ligamento lateral de reforço é chamado de ligamento colateral fíbula e vai do côndilo lateral do fêmur à fíbula, enquanto que o medial é ligamento colateral tíbia que se estende do epicôndilo lateral do fêmur à tíbia. Os ligamentos laterais limitam a rotação externa da articulação do joelho.

De acordo com CASTRO (1985, p.103) “por se cruzarem duplamente, tanto tensos na flexão exagerada como na extensão forçada da coxa. Os ligamentos cruzados do joelho desempenham função muito importante desta articulação, pois limitam seus movimentos”.

O ligamento patelar, segundo HOPPENFELD (1999, P. 186), “é a continuação do tendão do músculo quadríceps da coxa e se estende a tuberosidade tibial. Entre o ligamento e o osso, acima da sua inserção, intervém uma bolsa infrapatelar profunda, enquanto no tecido subcutâneo sobre o ligamento, situa-se a bolsa infrapatelar subcutânea”.

2.5. Meios de deslizamento

Na região do joelho humano existem mais de duas dúzias de bolsas sinoviais, todas elas tem a função de diminuir o atrito, seja ele entre músculo e tendão, seja entre dois tendões ou entre tendão e osso. Dessas bolsas quatro são sede frequente de processos inflamatórios: a pré-patelar, as bolsas infra e supra-patelar e a bolsa do pé anserino.

Segundo GUYTON (1988, p.289) “a membrana sinovial da articulação do joelho reveste toda cápsula articular e juntamente com estas se fixa nas margens dos meniscos. Por trás do ligamento patelar, a membrana sinovial envolve um coxim de tecido conjuntivo frouxo rico em células gordurosas, que é o corpo adiposo infrapatelar”.

Posteriormente a membrana sinovial contorna por trás para diante os dois ligamentos cruzados, passando lateralmente aos mesmos; esta disposição faz com que os ligamentos cruzados do joelho se situem por fora da sinovial, isto é, não sejam banhados pelo liquido sinovial.

Os ligamentos cruzados do joelho são dois ligamentos intra-articulares que não só se cruzam como poder-se-ia dizer que se “abraçam”. Além de cruzarem-se no sentido Antero-posterior, cruzam-se adiante no latero-medial. São chamados anterior e posterior em decorrência de suas inserções na tíbia.

Segundo CASTRO (1985, P. 103) “por se cruzarem duplamente, tanto ficam tensos na flexão exagerada como na extensão forçada da perna sobre a coxa. Os ligamentos cruzados do joelho desempenham função muito importante na dinâmica desta articulação, pois limitam seus movimentos”.

Para TERRY (2000, p.303) “os ligamentos meníscopatelares ligam as bordas súpero-inferior externo e interno da paleta com terço anterior dos meniscos. Durante a contração do músculo quadríceps, estes ligamentos exercem tensão sobre os meniscos”.

Estes ligamentos servem para dar estabilidade à patela quando ela desliga pelo sulco troclear.

O ligamento é a continuação do tendão do músculo quadríceps da coxa e se estende à tuberosidade tibial, entre o ligamento e o osso, acima da sua inserção, intervém uma bolsa infrapatelar profunda, enquanto no tecido subcutâneo sobre o ligamento, situa-se a bolsa infrapatelar subcutânea.

2.6. Menisco

Os meniscos são assim chamados em virtude da sua configuração em “meia-lua” ou “meniscal”, eles também podem ser denominados cartilagens semilunares.

O menisco medial é o maior dos dois, possuindo forma semicircular, com a parte posterior sendo mais larga do que anteriormente. O corno anterior fixa-se na parte anterior da área intercondiliana, tíbia, imediatamente à frente do L.C.A. As fibras posteriores são contínuas como o ligamento transverso do joelho. E como posterior se fixa na área intercondiliana posterior entre o L.C.P., posteriormente e o corno posterior do menisco lateral anteriormente. Sua periferia interna se fixa na capsula articular.

Os dois cornos do menisco lateral são fixados bem próximos, o corno anterior fixando-se na frente da eminência intercondiliana, póstero-lateral ao L.C.A., onde se funde parcialmente.

A função do menisco é:

 Aumentar a congruência entre as superfícies articulares do fêmur e da tíbia;

 Participar na sustentação de peso através da articulação;

 Atuar como amortecedor;

 Ajudar na lubrificação;

 Participar no mecanismo de “trava”.

2.7. Músculos

De acordo com BRUNNSTROM (1997, p.359):

“Somente cinco dos músculos que atuam sobre o joelho são músculos monoarticulares: os músculos vastos laterais, intermédio e medial, o poplíteo e a cabeça curta do bíceps da coxa. Os músculos restantes cruzam ambos o quadril e o joelho (reto da coxa, sartório, grácil, semitendinoso, semimembranoso, cabeça longa do bíceps da coxa, e o trato iliotibíal do tensor da fáscia lata), ou o joelho e o tornozelo (gastrocnêmico). Assim, movimentos ou posições do quadril e tornozelo influenciam a amplitude de movimento que pode ocorrer no joelho bem como a força que os músculos podem gerar (insuficiência passiva e ativa)”.

Em condições normais de uso, os músculos bíarticulares raramente são usados para mover ambas as articulações simultaneamente.

O quadríceps da coxa é um músculo forte, sendo necessário nos movimentos de cadeia fechada, e impede o joelho de colapsar na marcha e corrida.

Segundo RODRIGUES (1993, pag.04) “o reto da coxa cruza o quadril e é um flexor do quadril tanto quanto um extensor do joelho. Este efeito pode ser observado quando um paciente sentado esta tendo dificuldade em estender o joelho contra resistência”.

Portanto, o grupo muscular do quadríceps femoral estende o joelho e é formado por quatro músculos: reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio. Estes quatro músculos formam uma única inserção forte sobre a patela, cápsula do joelho e superfície proximal anterior da tíbia.

“Vários músculos passam posterior ao eixo de flexão e extensão do joelho, contribuindo em extensões variadas para flexão desta articulação. Os músculos são bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso (denominados coletivamente isqueotibiais); o gastrocenêmio; o plantar; o plantar; o poplíteo; o adutor grácil; e o sartório”.(BRUNNSTRON. 1989, p.307).

Os músculos que atuam na rotação interna da tíbia em relação ao fêmur são os semitendinoso, semimembranoso, poptíteo, gracial e sartório.

A rotação externa da tíbia em relação ao fêmur é realizada pelo bíceps da coxa, possivelmente auxiliado pelo tensor da faísca lata. O bíceps da coxa é um forte rotado externo que pode ser averiguado aplicando-se resistência ao movimento com o paciente na posição sentada.

Os músculos sartório, grácil e semitendinoso (pata de ganso) são considerados importantes para a estabilização medial do joelho.

O músculo poplíteo é sediado profundamente na panturrilha e difícil de palpar ou estudar. Admite-se que uma função importante do poplíteo seja a sua ação rotatória para destravar o joelho estendido. A ação do poplíteo, portanto, é um complemento importante àquela do ligamento cruzado posterior na prevenção de um deslizamento, para frente, dos côndilos na sustentação de peso sobre joelhos flexionados.

2.8. Ligamentos cruzados

Segundo CAMANHO (1996, p.2) “os ligamentos cruzamentos possuem uma relação constante de comprimento de 5:3 (LCA:LCP) e que esta proporção, juntamente com os seus locais de fixação, constituem os fatores principais que controlam o tipo de movimento visto na articulação do joelho”.

Eles forneceram, quase que exclusivamente, a resistência e desvios anteriores e posteriores da tíbia em relação ao fêmur. O ligamento cruzado anterior fornece aproximadamente 86% da restrição ao desvio anterior e o ligamento cruzado posterior, cerca de 94% da restrição ao desvio posterior da tíbia sobre o fêmur. A ruptura do L.C.A., resulta em pouco aumento do arrasto anterior (desvio da tíbia para a frente em 90 ͦ de flexão), enquanto a ruptura do LCP resulta em um arrasto posterior de 25 mm. Além do seu papel em uma direção Antero-posterior, os ligamentos cruzados também fornecem alguma estabilidade médiolateral. O LCA fornece 30% da resistência a desvio medial.

Segundo PALASTANGA, apud, FIELD, SOAMES (2000, p. 388):

“No LCA dois tipos de fascículos podem ser identificados: aqueles que correm diretamente entre as fixações tibial e femoral, e aqueles que espiralam em torno do eixo longitudinal do ligamento, com um eixo de hélice de 25 ͦ . Este arranjo helicoidal de muitas das fibras possui consequências importantes. Estas fibras são dispostas para formar fascículos de uns poucos milímetros de diâmetro. Quando tracionado de modo leve, apenas umas poucas fibras estão sob tensão, mas, a medida que a carga aumenta, o ligamento desenrola-se, trazendo-se mais fibras à ação e aumentando eficazmente sua resistência. Duas faces de carregamento dos ligamentos cruzados podem ser identificados: antes do ponto de cessão a deformação é elástica em razão de estiramento e desenrolamento do ligamento, o carregamento adicional, no entanto, causa ruptura das ligações cruzadas entre as fibras e ocorre deformação permanente. Embora este dano grosseiro possa não ser evidente até a fase mais tardia, pode ocorrer micro rupturas até a total dilaceração”.

Vejamos agora os fatores que influenciam a resistência de acordo com PALASTANGA, FIELD, SOAMES (2000, p. 388):

a) A resistência à tração, mas não a rigidez, diminui significativamente com a idade;

b) O carregamento cíclico, como na marcha, amolece os ligamentos, causando uma diminuição no ponto de cessão; no entanto, a recuperação ocorre dentro de poucas horas;

c) A imobilização pode causar uma diminuição na resistência à tração de até 60%, mesmo em ligamentos sadios sob todos os demais aspectos; isso provavelmente deve-se à atrofia de desuso: a recuperação ocorre, mas pode levar muitos meses;

d) A rotação interna reduz a resistência à tração até 60% consequentemente, forças tracionais são muito danosas;

e) O exercício pode aumentar ligeiramente a resistência. As fixações ósseas dos ligamentos mostram uma interligação complexa entre as fibras colágenos a partir do osso e do ligamento, entre as quais está interposta uma zona transicional de fibrocartilagem. Isso permite uma alteração gradual na rigidez e evita concentrações de esforço nesta região. O suprimento sanguíneo nos ligamentos cruzados é derivado principalmente da artéria genicular média, com uma pequena contribuição da artéria genicular ínferolateral.

Considerado os mecanoreceptores, SALGADO (1995, p.10), diz que são “semelhantes aos órgãos tendíneos de Golgi, estão situados próximos as fixações femorais dos ligamentos, localizados em torno da periferia onde ocorre a flexão máxima e correndo paralelos ao eixo longo do ligamento”.

Eles provavelmente transmitem informação a respeito de aceleração angular e podem estar envolvidos em reflexões para proteger o joelho de lesão potencial.

KAPANDJI (2000, p.124) apud OLCA, afirma que:

“É fixado na tíbia imediatamente Antero-lateral a espinha tibial anterior. Ele passa inferiormente ao ligamento transverso, unido-se como o corno anterior do menisco lateral e proximalmente para fixar-se atrás da superfície mediar do côndilo femoral lateral. Durante a sua passagem da tíbia ao fêmur ele sofre uma espiral de aproximadamente 110 ͦ”.

O LCA pode ser dividido anatomicamente em duas partes: uma faixa Anteromedial e uma faixa póstero-lateral, que constitui o ligamento. Funcionalmente, o ligamento deve ser considerado como contínuo, como parte dele retesada durante toda a amplitude de movimento do joelho, exercendo uma influencia restritiva em todas as posições da articulação.

O LCP fixa-se na área intercondilíana posterior da tíbia. Ele corre anterior, medial e proximalmente, passando no lado medial do LCA para fixar-se na parte anterior da superfície lateral do côndilo femoral mediar.

O ligamento cruzado posterior é um estabilizador intra-articular, porem estático, em seu terço distal fica em oposição com a cápsula posterior.

PALASTANGA (2000, p. 388) diz que “o LCP é mais curto e menos oblíquo no seu trajeto, com como é duas vezes mais forte em tensão do que o LCA”.

2.8.1. Propriedades biomecânicas dos ligamentos cruzados

Segundo TUREK (1991, P.1440): “O ligamento fica tenso com o joelho estendido completamente, fica mais relaxado com 40 a 50 ͦ deflexão, e torna-se crescentemente tenso a medida que a flexão aumenta de 70 ͦ para 90 ͦ . Sendo assim, o máximo relaxamento ocorre aproximadamente a meio caminho entre a flexão e a extensão completa do joelho”.

O efeito de rotação da tíbia sobre o fêmur ocorre da seguinte forma: a rotação interna aumenta a tensão em todos os graus de flexão: a rotação externa e abdução também aumentam a tensão; nesta situação o ligamento se alonga.

Estando o joelho em rotação externa e abdução em 90 ͦ de flexão: a rotação externa, primeiro estira e depois rompe o ligamento capsular medial. Quando se acrescenta uma força de abdução, ocorre rotura do ligamento colateral medial e finalmente, se as duas são aumentadas, o ligamento cruzado anterior é comprometido. O ligamento cruzado anterior é tensionado sobre a borda mediar côndilo femoral lateral somente quando as duas forças são aplicadas simultaneamente. Apenas rotação externa não fará com que o ligamento cruzado anterior fique em contato com o côndilo femoral lateral ou torne-se tenso para romper.

O deslocamento completo da articulação do joelho ocorre com o rompimento da cápsula posterior a partir dos 30 ͦ de hiperextensão, ocorre uma rotura primeiro do ligamento cruzado posterior e depois do ligamento cruzado anterior. Assim, a hiperextensão parcial pode romper somente a cápsula posterior, sem envolver os ligamentos cruzados.

TUREK (1991, p. 1441), afirma que:

“A força posterior direta contra a extremidade superior da tíbia, a desloca para a frente, enquanto o joelho é fletido e produz uma rotura do ligamento cruzado anterior, geralmente associada com uma lesão frequentemente oculta do ligamento cruzado posterior, cápsula e outras estruturas”.

A rotação interna da tíbia enquanto o joelho é estendido, pode produzir uma rotura isolada do cruzado anterior. O mecanismo é consistente com o fato de que a porção póstero-lateral do ligamento fica tensa quando o joelho é estendido e que tanto a parte póstero-lateral como a faixa ântero-medial tenciona quando o joelho estendido é rodado internamente.

A faixa Antero-medial do ligamento cruzado anterior é a principal estrutura que o restringe a tíbia do deslocamento para frente; estando ela intacta não é possível o teste de gaveta anterior. Assim todo o ligamento cruzado anterior precisa estar comprometido antes que o sinal da gaveta anterior torne-se positivo.

2.9. Estabilidade da Articulação do Joelho

A estabilidade da articulação do joelho é mantida principalmente pelos ligamentos associados com a articulação, notadamente os ligamentos colaterais e cruzados, sendo reforçada pelas ligações músculo-tendinosas que cruzam a articulação. De fato, é interação entre os dois conjuntos de ligamentos que fornece a estabilidade contínua da articulação.

As estruturas envolvidos em manter a estabilidade Antero-posterior do joelho são dependentes da sua posição. Se o joelho for flexionado, ainda que levemente, a projeção da linha de gravidade cairá atrás da articulação do joelho e assim atua para causar ainda mais flexão. Isso encontra resistência do quadrícpes da coxa. Se, por outro lado, o joelho for hiperflexionado, a projeção do centro de gravidade cairá na frente do eixo articular, havendo então uma tendência natural a aumentar a hiperextensão. Nesta última posição do joelho, os ligamentos posteriormente situados poplíteos arqueado, oblíquo e ligamentos colaterais, atuam para limitar hiperextensão, a sua ação é reforçada pelos músculos flexores que cruzam a articulação. Sem este componente ativo, os ligamentos se tornariam frouxos por estiramento, eventualmente levando a uma estabilidade na articulação.

A estabilidade rotacional no joelho também é provida pelos ligamentos colaterais e cruzados. A rotação axial somente pode ocorrer com o joelho flexionado, quando o joelho está escondido, ela é prevenida pela tensão nos ligamentos cruzados e colaterais. Quando o joelho está fletido, a rotação lateral da tíbia em relação ao fêmur faz os ligamentos cruzados ficarem mais verticais e separados, de modo que eles tornam-se relaxados. Entretanto, ao mesmo tempo os ligamentos colaterais tornam-se mais oblíquos e mais tensos. A rotação lateral da tíbia m relação ao fêmur encontra a resistência do ligamento lateral.

Quando a tíbia roda medialmente em relação ao fêmur, os ligamentos colaterais tornam-se verticais e relaxados, enquanto os ligamentos cruzados enrolam-se e são eficazmente encurtados e apertados. O elemento mais eficaz para resistir à rotação tibial é o ligamento cruzado posterior, uma vez que ele se enrola em torno do anterior e do ligamento colateral mediar.

Segundo PALASTA, apud, FIELD, SOAMES (2000, p.401):

“A ruptura do LCA obviamente levará a uma estabilidade diminuída e subsequente ao movimento aumentando em todas as ações nas quais este ligamento é posto sob tensão. Bem como nos movimentos limitados pelo LCP, quando ele se enrola em torno do LCA. Experiências mostraram que o seccionamento isolado do LCA aumenta significativamente o desvio anterior da tíbia, com uma perda de rotação tibial conjugada acompanhando este desvio”.

2.10. Movimentos

Os principais movimentos que ocorrem na articulação do joelho, são flexão e extensão, juntamente com uma quantidade limitada de rotação ativa quando a articulação é flexionada.

2.10.1. Flexão e extensão

A amplitude de flexão realizada é dependente da posição do quadril e também conforme o movimento seja efetuado ativa ou passivamente. A flexão máxima é atingida quando o movimento é realizado passivamente.

O movimento dos côndilos femorais é realizado por uma combinação de ações de rolamento e deslizamento, com a proporção de rolamento para deslizamento alterando-se durante a flexão e a extensão.

A mudança de rolamento para deslizamento é importante para o funcionamento da articulação do joelho, no qual, ao mesmo tempo, estabilidade e mobilidade são necessários. A tíbia move-se mais perto do eixo de movimento do fêmur, sendo assim, os ligamentos que passam entre os dois ossos tornam-se relaxados. Este relaxamento prepara a articulação para uma amplitude mais larga de rotação axial.

Durante a extensão ambos os meniscos são tracionados para frente pelas fibras meniscopatelares e estes puxam o ligamento transverso para frente.

Durante a extensão ambos os meniscos são tracionados para frente pelas fibras meniscopatelares e estes puxam o ligamento transverso para a frente.

Durante a flexão, o menisco lateral é tracionado posteriormente pela fixação do poplíteo. O menisco medial tracionado posteriormente pela expansão do semimembranoso qe está fixada no seu bordo posterior; o corno anterior é puxado póstero-superirmente pelas fibras do ligamento cruzado anterior nele fixadas.

2.10.2. Rotação axial

A rotação da perna em torno do seu eixo longo pode ser efetuada apenas como o joelho fletido. A rotação medial traz os dedos do pé para voltar-se medialmente, em contraposição à rotação lateral.

“Com o joelho em ângulo reto, a rotação ativa medial e lateral é de 30 ͦ e 40 ͦ , respectivamente. Estas amplitudes podem ser aumentadas para 35 ͦ e 50 ͦ se o movimento for efetuado. Os dois meniscos acompanham os desvios dos côndilos femorais durante a rotação axial. Os desvios dos meniscos durante a rotação axial são principalmente passivos, pelos côndilos femorais”. (PALASTANGA, apud FIELD,SOAMES, 2000, p. 408).

Existem também uma rotação automática e involuntária do joelho que está relacionada com a parte terminal da extensão e o começo da flexão. A discrição do movimento pode ser em relação ao fêmur é rodado lateralmente pelo poplíteo. Quando o joelho está completamente estendido, rodado, ele é dito em aproximadamente máxima(estreitamente agregado), com todos os ligamentos sob tensão. Com isso, a articulação está em sua máxima de estabilidade.

Há dois outros pares de forças atuando para produzir rotação. Ao início da flexão, a rotação femoral lateral em relação á tíbia é realizada pela ação dos músculos flexores: grácil, sartório, semitendinoso e pelo poplíteo. Pelo final da extensão, é a tensão desenvolvida no ligamento cruzado anterior que produz rotação femoral medial.

2.11. Informação sensorial e reflexões

O sistema nervoso central (SNC) recebe informações e mensagens constantes dos receptores do corpo, sobre as alterações tanto do ambiente interno quanto do externo. Esses receptores são “órgãos sensoriais” que “transformam” formas de energia do “mundo real” em energia dos impulsos nervosos, os quais são conduzidos ao SNC pelos neurônios sensoriais.

POWERS (2000, p.115) descreve que “os receptores que fornecem informações ao SNC sobre a posição do corpo, são denominados proprioceptores ou receptores cinestésicos e incluem os fusos musculares, os órgãos tendinosos de Golgi e os receptores das articulações”.

2.11.1. Cinestisia e propriocepção

Os dois termos são muitas vezes tratados como sinônimos e são usados frequentemente para cobrir todos os aspectos desta percepção, quer estática quer dinâmica. Estritamente falando, no entanto, o termo sentido de posição refere-se ao conhecimento do movimento dinâmico articular. Os sinais cinestésicos são gerados em vários tipos de receptores sensitivos que residem nos músculos, tendões e articulações em resposta aos movimentos do corpo e a tendão dentro dos tendões. Os impulsos produzidos são transmitidos predominantemente pelas fibras aferentes grupo II à medula espinhal, cerebelo e núcleos sensitivos. Assim, outros centros sensitivomotores do SNC são “informados” das localizações exatas das diferentes partes do corpo em cada instante para ajudar no controle da postura e movimento.

A propriocepção (do latim próprio, de si mesmo, mais ceptive, receber) é um termo mais abrangente do que cinestesia e refere-se ao uso do “input” sensitivo a partir de receptores nos fusos musculares, tendões e articulações para discriminar a posição articular e o movimento articular, incluindo direção, amplitude e velocidade, bem como a tensão relativa dentro dos tendões.

Os impulsos proprioceptivos são transmitidos predominantemente através das fibras aferentes grupo 1(um) e são integrados em vários centros sensitivo-motores para regular automaticamente os ajustamentos nas contrações dos músculos posturais, desse modo mantendo o equilíbrio postural.

Imagens visuais da localização do corpo e de partes do corpo em relação a pontos de referencia no ambiente imediato fornecem informação complementar para a manutenção do equilíbrio. De fato, o “input” visual algumas vezes serve como o meio principal de manutenção do equilíbrio quando o sistema da propriocepção está prejudicado. A importância do equilíbrio é observada não apenas durante as atividades cotidianas, mas também ao praticar vários esportes ou quando avaliando comprometimentos do equilíbrio e sugerindo soluções para problemas de equilíbrio.

2.11.2. Aferências vestibulares

O aparelho vestibular sinaliza a todo o momento a posição e os movimentos da cabeça no espaço. É um sistema importante na organização especifica das atividades posturais e cinéticas. Situado no ouvido interno, ele comporta os órgãos canaliculares e saculares.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Enfim, para perceber a devida importância que uma empresa dá ao processo de Recrutamento e Seleção é só observar o perfil e grau de conhecimento que profissional responsável por esta área tem sobre o assunto, pois para conduzir um processo de contratação de maneira eficaz é necessário não só conhecer a real necessidade, cultura e objetivo da organização como também sua vivência diária. Além disso, toda e qualquer decisão em relação a contratação de funcionários deve ser compartilhada e decidida juntamente com o solicitante responsável e/ou líder de setor.

Diante dessas afirmações, ficou claro que o Sr. Emilio da Dobrabem precisa urgentemente de treinamentos em liderança, agir de maneira descentralizada nas tomadas de decisões e se possível contratar um especialista em recrutamento e seleção para o melhor desenvolvimento de sua organização.