SAÚDE E LAGO ATUAIS

Sumário

1 LEVANTAMENTO DE DADOS 2

2 SAÚDE E HOPITALIZAÇÃO ATUAL 3

3 EXAME FÍSICO 4

4 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 5

5 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM / PRESCRIÇÃO E MPLEMENTAÇÃO 5

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 9

1 LEVANTAMENTO DE DADOS

I. Identificação

Nome: R.H.R.

Idade: 44 anos.

Sexo: feminino.

Estado Civil: Casada.

Ocupação: Dona de Casa.

Religião: Católica.

Nacionalidade: Brasileira.

Naturalidade: Manaus – AM.

Endereço: Rua Monte Sinai, 1398.

Bairro: Novo Israel.

Cidade: Manaus – AM.

Telefone: Não informado.

Escolaridade: Ensino fundamental incompleto.

Renda: Não informado.

II- Tipo de Residência e estilo de vida:

O paciente reside em casa própria em alvenaria com seis cômodos, incluindo uma sala, dois quartos, cozinha, dois banheiros e área. Não possui saneamento básico nem asfalto reside em Ariquemes há 44 anos. Mora em sua residência duas pessoas incluindo a paciente, o esposo.). Refere se alimentar adequadamente sem exclusão de nenhum alimento.

III- Queixa Principal:

Tosse, inapetência e cefaléia intensa.

IV- Histórico de Saúde:

Paciente refere jamais ter se submetido a cirurgias anteriores, mas com o decorrer da descoberta da doença referida (C.A de Pulmão), foi submetida a 14 sessões de quimioterapia paciente apresenta metástase. Apresenta a doença há aproximadamente 10 anos.

V- Histórico Familiar:

Relata ter um ótimo relacionamento com a família.

VI- Histórico de Medicamentos:

De acordo com o cliente não faz uso de nenhum medicamento anterior à internação.

VII- Histórico de Álcool, Fumo e Drogas:

A paciente relata que durante sua vida não fez uso de álcool, fumo e drogas, porém esteve em exposição ao longo dos anos a fumaça produzida pelo o fogão a lenha utilizada em suas atividades diárias.

VIII- Histórico Social:

Conforme relato da paciente não faz nenhum tipo de exercício. Tem ótimas amizades e não relata nenhum transtorno psicológico.

2 SAÚDE E HOPITALIZAÇÃO ATUAL

R.H.R durante a entrevista relatou que jamais havia percebido algo diferente em seu estado de saúde. No ano de 2001 notou algo diferente em seu corpo uma dificuldade na respiração e certo cansaço. Procurou a Unidade Básica de Saúde (UBS) em busca de orientações e saúde. Foi encaminhada pelo medico clinico geral para exames mais específicos onde foi constatado um tumor no pulmão esquerdo.

Passou por vários exames e novamente sua médica a encaminhou a um médico especialista em Pulmão (Pneumologista). Quando foi descoberto o tumor, ainda não havia ocorrido metástase mais ao decorrer do tratamento nestes 10 anos ocorreu metástase.

Foi encaminhada para o atendimento ambulatorial da Fundação CECON pelo mesmo medico para acompanhamento, realizando inúmeros exames. Foi admitida no Hospital Fundação CECON ao longo do tratamento por diversas vezes por complicações devido ao tratamento.

Quando foi admitida no hospital apresentava-se consciente, orientada, comunicativa. Refere dificuldade para respirar, porém até o momento não houve mudança no peso onde está com 58 kg e 1,72m de altura. R.H.R apresenta-se conformada com a sua real situação de saúde (fase terminal).

Solicitou da direção do Hospital João Paulo II, uma autorização para retornar para sua residência em Manaus-AM e assim fechar sua historia e seu ciclo de vida ao lado de seu esposo, familiares e amigos. Até o dia da coleta de dados para esse estudo de caso a mesma ainda não tinha obtido tal autorização.

3 EXAME FÍSICO

No dia 25/11/2013 às 15:00hs paciente apresenta-se consciente, orientada, comunicativa, cooperativa, hidratada, hipocorada, pupilas isocoricas foto-reagentes, normotensa, afebril, normocárdica, eupneica, deambulando sem auxilio. Ao exame físico, couro cabeludo integro apresentando alopecia parcial, face simétrica, mucosa ocular hipocorada,nariz sem desvio de septo,acuidade olfativa sem alterações,faz uso de prótese dentaria superior completa e inferior parcial com presença de caries, boa linguagem, pavilhão auricular sem anormalidades, acuidade auditiva sem alterações morfológicas, ausência de gânglios infartados em região auricular e cervical com boa mobilidade.

Tórax assimétrico com boa expansão, mama E e D flácida ausculta pulmonar com MV+ em ápice e base. Abdome dividido em quadrantes, flácido indolor a palpação, percussão normal com ruídos hidroaéreos +, presença de estrias. Apresenta linfonodos Infartados virilha D e E, unhas e pele desidratadas. Acesso venoso periférico em MSE com hidratação venosa em curso, mantendo pérvio ausência de sinais flogísticos, perfusão periférica diminuída em MMSS e MMII e força muscular diminuída em MIE. Refere aceitação parcial da dieta, evacuação presente e diurese límpida. SSVV. PA: 120x80mmhg FC: 70bpm FR: 25rpm TAX: 36.4°C.

4 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Paciente: R.H.R..............................Idade ....44...............Enfermaria.....04..... Leito......15 - 72...............................................Sexo....F.................. Hora......15:00......

Diagnostico:.Câncer de Pulmão Data: .....25/11/2013.....Paciente apresenta-se calma, consciente, contactuando,