Síndromes músculo-esqueléticas dolorosas

Resumo

As lesões músculo-esqueléticas são as causas mais frequentes de síndromes dolorosas crônicas. A história clínica e o exame físico são importantes para o diagnóstico e terapêutica do paciente com dor. Diversos tratamentos são utilizados para alívio da dor músculo-esquelética para restaurar o músculo, o movimento articular e melhorar a qualidade de vida. A associação de medicamentos e técnicas oferece melhor efeito por agir de diferentes maneiras e diminuir os efeitos colaterais.

Introdução

As doenças relacionadas aos músculos, tendões, fáscias musculares, ossos, articulações e seus ligamentos são as causas mais frequentes de dor e podem levar a incapacidade ou limitação das atividades diárias do paciente. A dor músculo-esquelética pode ser de origem traumática, inflamatória, isquêmica ou tumoral, além da sobrecarga funcional.

A constituição física, o sexo, o perfil comportamental e psíquico, as condições de estresse familiar e no trabalho são alguns dos fatores que contribuem para a ocorrência e agravamento da dor músculo-esquelética.

A incidência de dor músculo-esquelética é maior no sexo feminino cerca de 70% dos indivíduos com mais de 60 anos apresenta dor articular. A prevalência da fibromialgia aumenta com o progredir da idade e a osteoartrite é observada em quase todos os indivíduos com mais de 80 anos(1). Sabe-se que em algum período da vida 60% a 90% dos indivíduos apresentarão dor lombar(2). A síndrome miofascial é a mais frequente, principalmente no adulto na faixa etária economicamente ativa(3).

A dor músculo-esquelética pode ser classificada de várias maneiras, uma delas é em relação à localização:

· Generalizada (artrite reumatoide, osteoartrite, fibromialgia)

· Craniofacial (cefaleia tipo tensão, disfunção de ATM, tumor)

· Cervical (síndrome miofascial, espondilose, fratura, tumor)

· Ombros e membro superior (tendinite supraespinhoso, tendinite bicipital, epicondilite lateral, epicondilite medial, tenossinovite De Quervain, bursite)

· Torácica (costocondrite, síndrome miofascial, osteoartrite, fratura, tumor, infecção)

· Lombar (síndrome miofascial, espondilose, tumor, fratura, infecção)

· Membro inferior (bursite trocanteriana, osteoartrite coxofemoral, osteoartrite de joelho, tendinite, fasceíte plantar).

Serão abordadas algumas síndromes dolorosas músculo-esqueléticas.

Síndrome miofascial

Na síndrome miofascial a dor é localizada associada à presença de contratura muscular. Sua característica é a presença de pontos-gatilho e a compressão desses pontos causa dor referida, característica daquele músculo e todos os pacientes que apresentam aquele ponto-gatilho terão a mesma irradiação. A dor pode ser moderada ou intensa e acompanhada de fadiga local e rigidez(4).

A dor ocorre no local ou na área de referência, sendo aguda ou crônica. Muitas vezes a síndrome miofascial está combinada com outras causas de dor(5). Frequentemente se inicia de maneira súbita, sendo associada a esforço muscular, mas pode ser gradual e relacionada ao esforço repetitivo. Também pode surgir sem fator precipitante.

A dor pode iniciar em um músculo e manter-se localizada ou atingir áreas maiores de ambos os lados do corpo, mas geralmente é assimétrica.

O músculo contendo pontos-gatilho apresenta: fadiga, fraqueza, tensão e espasmo. Observa-se restrição do movimento do músculo afetado e, como conseqüência, o paciente está em posição antálgica que mantém a contratura muscular e a dor(4). Essa restrição perpetua os pontos-gatilho e leva a formação de outros. O músculo pode estar encurtado, sendo muito doloroso o alongamento. Pode haver rigidez articular, edema e parestesia. A compressão do ponto-gatilho provoca dor intensa.

Dependendo da localização pode acompanhar de: cefaleia, dor em articulação têmporo-mandibular, lombalgia, sintomas otológicos (zumbido, tontura, diminuição da audição), alteração visual (visão borrada, lacrimejamento) e alteração gastrointestinal (náusea, vômito, diarreia, constipação), hiperestesia, parestesia, aumento da sudorese, aumento da sensibilidade das estruturas no local e hiperemia. Pode ocorrer alteração do sono em conseqüência da dor.

Figura 1 - Infiltração de pontos-gatilho.

As localizações mais comuns são: região cervical, dorsal alta, ombro, interescapular, lombar e nádegas(3)

Anomalia histológica muscular é descrita em alguns estudos, assim como alteração eletroneuromiográfica e termográfica.

Tratamentos da síndrome miofascial

Diversos são os tratamentos utilizados para a síndrome miofascial e o objetivo é restaurar o músculo normal e o movimento articular. Para isso são importantes: corrigir a postura, evitar movimentos repetitivos prolongados, manter bom condicionamento físico, prevenir estresse e tensão, tratar distúrbio endocrinológico e mudar o estilo de vida. Além disso, é importante evitar a imobilização e outros fatores predisponentes.

Os anti-inflamatórios são utilizados por diferentes vias (oral, tópica, transdérmica e, às vezes, venosa e sublingual), isolados ou associados a outras condutas.

Os relaxantes musculares empregados com frequência são: ciclobenzaprina, baclofeno, carisoprodol, tizanidina e orfenadrina.

Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, nortriptilina) são usados para síndrome miofascial crônica. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina podem ser indicados para alívio da dor quando não se pode utilizar os tricíclicos. As doses dos antidepressivos são: amitriptilina (12,5-50 mg/d), nortriptilina (25-50 mg/d), fluoxetina (20 mg/d) e sertralina (50 mg/d).

Os opioides são utilizados para síndrome miofascial quando não houve melhora da dor com anti-inflamatórios e outras medidas. Os mais usados são: codeína (30-60 mg/4-6 h) e tramadol (50-100 mg/4-6 h).

A injeção de pontos-gatilho é realizada com anestésico local (bupivacaína