Tratamento farmacológico do broncoespasmo

O tratamento farmacológico da broncoconstrição tem por objetivo não só reduzir a ação dos autacóides e neurotransmissores que desencadeiam o broncoespasmo, mas principalmente ativar os mecanismos que induzem relaxamento do músculo liso respiratório.

A contração do músculo liso bronquiolar é dependente de elevação da concentração intracelular de cálcio ionizado (Ca2+) livre no citosol, mais precisamente ao nível das proteínas contráteis, actina e miosina. Este aumento na concentração intracelular de Ca2+ livre depende de um processo de liberação de Ca2+ de reservatórios intracelulares, principalmente do retículo sarcoplasmático, que é decorrente da ativação de receptores da membrana do músculo liso por autacóides endógenos (histamina, leucotrienos, bradicinina e outros) e neurotransmissores (acetilcolina, noradrenalina), os quais podem ser liberados por reações alérgicas, por distúrbios psicossomáticos, pelo exercício ou mesmo pela exposição ao frio. Estas substâncias ligam-se aos seus respectivos receptores na membrana do músculo liso respiratório, e através de um mecanismo complexo, induzem a liberação de Ca2+ para íntimo contato com as proteínas reguladoras da contração do músculo liso.

O processo de broncodilatação depende de mecanismos que tendem a reduzir a alta concentração de Ca2+ gerada pelos broncoconstritores endógenos, e possivelmente, dois mecanismos envolvidos nesta redução da concentração de Ca2+, sejam o processo de captação de Ca2+ para o retículo sarcoplasmático e o processo que transporta Ca2+ do interior da célula muscular lisa para o espaço extracelular, também denominado de efluxo de Ca2+.

Dessa forma, a broncodilatação, assim como a broncoconstrição, dependem de um equilíbrio ou desequilíbrio entre os fatores que tendem a relaxar ou contrair o músculo liso respiratório. Entre estes fatores, os sistemas adrenérgico (sistema nervoso simpático) e colinérgico (sistema parassimpático) são importantes no controle do tono bronquiolar e os medicamentos que ativam (agonistas) ou que inibem (antagonistas) os neurorreceptores autonômicos são potencialmente importantes na terapêutica farmacológica, uma vez que, a estimulação parassimpática diminui o diâmetro dos brônquios e dos bronquíolos, enquanto a estimulação do simpático produz efeito contrário.

Os fármacos podem alcançar os pulmões por vias inalatória, oral ou parenteral. Com freqüência prefere-se a via inalatória porque o fármaco é levado diretamente para o tecido-alvo, as vias aéreas, e torna-se efetivo em doses que não causam efeitos adversos sistêmicos significativos.

1. AGONISTAS ADRENÉRGICOS

A estimulação de receptores adrenérgicos ativa o adenilato ciclase, que transforma o ATP em AMPc. O AMPc, por sua vez, teria inúmeras funções intracelulares, e entre elas, a de promover a captação e o efluxo de Ca2+ do citosol, reduzindo a concentração elevada de Ca2+ observada por ocasião do broncoespasmo. Farmacologicamente, os receptores adrenérgicos são divididos em dois grandes grupos (alfa e beta), com seus respectivos subgrupos (1, 2; 1, 2 e 3). Com a ativação destes receptores ocorrem várias respostas:

Ativação dos receptores : vasoconstrição e um efeito descongestionante sobre a mucosa bronquial, broncoconstrição.

Ativação dos receptores : relaxamento do músculo liso bronquial:

Ativação dos receptores 1: aumento da freqüência cardíaca, arritmias cardíacas, aumento do inotropismo cardíaco, aumento da condução do potencial de ação do miocárdio, dilatação coronariana.

Ativação dos receptores 2: relaxamento bronquiolar, aumento da motilidade do epitélio respiratório, aumento da secreção de fluido do trato respiratório, estabilização dos mastócitos, inibição da liberação de histamina, dilatação vascular, aumento da liberação de neurotransmissores adrenérgicos, ativação miocárdica.

Ativação dos receptores 3: aumento dos níveis plasmáticos de glicose, de insulina, de corpos cetônicos, de lactato, diminuição de k+, Ca2+, Mg2+ e PO42-.

Os medicamentos adrenérgicos mais adequados no tratamento do broncoespasmo seriam aqueles que apresentam ação preferencial sobre os receptores 2, com mínima atuação sobre os demais receptores, reduzindo a incidência de outros efeitos, além dos efeitos adrenérgicos benéficos sobre o aparelho respiratório. Inúmeros compostos adrenérgicos apresentam ação preferencial para os receptores 2, quando aplicados em doses terapêuticas. Todavia, esta característica desaparece quando aplicamos doses elevadas destes compostos ou quando o paciente apresenta grande sensibilidade dos receptores 1 aos medicamentos simpaticomiméticos. Este aspecto justifica o aparecimento de arritmias cardíacas graves em pacientes que fazem uso de doses repetidas ou que apresentam doenças cardíacas.

As substâncias simpaticomiméticas classificam-se em catecolaminas (epinefrina ou adrenalina, isoproterenol e isoetarina), derivados do resorcinol (metaproterenol e terbutalina) e derivados salinos do isoproterenol (salbutamol). Os agonistas 2 clinicamente mais úteis mostram rápido início de ação (15 a 30 minutos) e promovem alívio por 4 a 6 horas. Eles são usados para tratamentos sintomáticos de broncoespasmo e para combater a broncoconstrição aguda. Os agonistas 2 não possuem efeitos antiinflamatórios e nunca devem ser usados como agentes terapêuticos isolados em pacientes portadores de asma crônica.

Substâncias simpaticomiméticas:

Adrenalina ou epinefrina: em função da capacidade de estimular todos os receptores adrenérgicos, além de induzir intenso efeito broncodilatador, também apresenta inúmeros efeitos colaterais. Na prática, seus efeitos indesejáveis como agitação, aumento da freqüência cardíaca, arritmias ventriculares, crise hipertensiva, sudorese, cefaléia e náuseas tornaram seu uso incomum. Desta forma, esta substância só é empregada em casos excepcionais quando se deseja ação broncodilatadora rápida e intensa, como no estado de mal asmático. A adrenalina, não sendo absorvida por via oral, é prescrita por via subcutânea, na dose de 0,1 a 0,5 ml da solução aquosa milesimal aplicada muito lentamente. Como aerossol, pode ser usada em solução de 1:100 nos indivíduos que não toleram outros broncodilatadores e/ou em certos casos de emergência.

Efedrina: é um broncodilatador discreto; seu mecanismo de ação parece ser decorrente da capacidade de promover a liberação de catecolaminas endógenas, atuando desta forma como um autêntico