TRABALHO DE PESQUISA NUTRIÇÃO

ANAMNESE CLÍNICA

1. Identificação

∙ Data da 1ª Consulta:

∙ Nome:________________________________________________

∙ Endereço: ____________________________________________

∙ Data de nascimento:______________Idade:______Sexo: ( )Masculino ( )Feminino

∙ Motivo da Consulta:_______________________________________________

2. Histórico Social e Familiar

∙ Estado Civil:__________________Composição Familiar:_________________

∙ Quem compra os alimentos:_______________________________________

∙ A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente

∙ Quem prepara as refeições:_______________________________________

∙ Com quem realiza as refeições: ____________________________________

∙ Faz uso de bebidas alcoólicas? Frequência: ___________________________

∙ Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia: _________________________________

3.) Dados Antropométricos

Dados antropométricos

Data

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Data

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Data

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Data

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Data

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Data

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Peso (kg)

Altura (cm)

IMC

PCT

PCB

PCSE

PCPeitoral

PCAb

PCSI

PCCoxa

PCPant

CBraço

CCintura

CAbdominal

CQuadril