Uma Carta de Consentimento Gestante

                                     UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO[pic 1]

CURSO DE NUTRICÃO

CAMPUS DE RIBEIRÃO PRETO

Tel: [phone] – Ribeirão Preto – SP – Brasil

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

        Você está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar de um trabalho de avaliação nutricional exigido para a disciplina de Avaliação e Nutrição da gestante, criança e adolescente sob orientação da Ms. Alessandra Costa Pereira Junqueira, docente responsável pela disciplina acima relatada, ministrada no Curso de Nutrição da Universidade de Ribeirão Preto.

        O motivo que nos leva a realizar este trabalho é permitir o contato e treinamento prático dos alunos para à avaliação nutricional em populações diversas.

        É importante esclarecer que não há previsão de riscos na participação do estudo quanto à integridade física, difamação, calúnia ou qualquer dano moral. Você será esclarecido(a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e é livre para recusar, retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. Sua presença neste trabalho é voluntária e a recusa em participar não irá ocasionar qualquer penalidade.  A participação no estudo não acarretará nenhum tipo de custos, premiação ou reembolso.

Salientamos que você será avaliado pelos (as) alunos (as) ______________________________________e _________________________________, estudantes do curso de Nutrição da Universidade de Ribeirão Preto - UNAERP, através de dados antropométricos, questionários alimentares e sócio-econômicos, e que passos desta avaliação serão fotografados, tomando-se o cuidado de preservar a imagem do participante, lembrando que a foto será modificada de forma a não permitir a identificação. Os alunos (as) irão tratar sua identidade com padrões profissionais de sigilo e as fotos permanecerão confidenciais. Os resultados poderão ser apresentados em congressos e seu nome não aparecerão em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo. Uma cópia deste consentimento informado será arquivada com o aluno e outra será fornecida a você.

Eu, _______________________________________________, RG. _________________, fui informado(a) dos objetivos do estudo acima de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que em caso de dúvidas poderei contatar a pesquisadora responsável ou um de seus orientadores.

Declaro que concordo com a participação nesse trabalho e que recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido.

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Assinatura