SECRETARIA DE ESTADO DO DESENVOLVIMENTO AMBIENTAL SEDAM

[pic 1] GOVENO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DO DESENVOLVIMENTO AMBIENTAL – SEDAM COORDENADORIA DE LICENCIAMENTO E MONITORAMENTO AMBIETAL-COLMAM
CADASTRO INDUSTRIAL SIMPLIFICADO – CIS Nº
Razão Social	Código
Endereço para contato	Bairro	Município	CEP
Nome para contato	Cargo	Telefone
Endereço do Empreendimento	Bairro
Município	CEP	Corpo Receptor	Bacia Hidroaquática
Atividade:
Água utilizada - Origem	Consumo diário previsto - m³/d	Despejo diário previsto
a) Potável	b) Industrial	a)Volume m³/d	b)Destino
Nº empregados – previsto	Área ocupada prevista	Área livre prevista	Horário de funcionamento De         até
	Natureza	Quantidade Diária Nominal		Natureza	Capacidade de Produção Prevista	3) – C/R
Matérias Primas e Insumos			Produtos e Subprodutos
COMBUSTÍVEIS USADOS	CONSUMO DIÁRIO
Tipo	Equipamento	Quantidade	Unidade
			M³

Descrição sumária do processo industrial
Croquis de situação                                                    OBS: CONFORME PROJETO                                                                                     INFORMAR CLARAMENTE Rios mais próximos do empreendimento Citar e localizar vias de acesso Mencionar ocupação das áreas vizinhas com indicação de distância.
Solicito a emissão de LP (           )     LI (           )        LO (           )
Local e data Porto Velho:...........de...............................2009	Assinatura do Responsável: ____________________________________ Nome RG:

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