O BACHARELADO EM SISTEMAS DE INFORMAÇÃO

UNIVERSIDADE DA REGIÃO DE JOINVILLE

BACHARELADO EM ENGENHARIA DE SOFTWARE

BACHARELADO EM SISTEMAS DE INFORMAÇÃO

<<THERAC-25>>

<<GUSTAVO GRENDENE>>

<<MATHEUS TEIXEIRA DA ROSA>>

<<PATRICK REHDER BOSCO>>

<<VICTOR DAVID VASQUEZ APOLINARES>>

PROFESSOR ALEXANDRE CIDRAL

Fundamentos de Engenharia de Software

Joinville – SC

2022

Título do caso	Therac-25
O que	Therac-25 era o nome de uma máquina de radioterapia controlada por computador considerada muito moderna para sua época. Foi uma evolução dos modelos Therac-6 e Therac-20, sendo desenvolvida em conjunto por duas corporações: a Atomic Energy of Canada Limited e CGR MeV. Ela permitia a utilização do mesmo equipamento para aplicação de diversas doses de radiação nos pacientes.
Quando	O primeiro relato se dá em 1985, mais especificamente em 3 de junho. Este incidente ocorreu com uma paciente de 61 anos com câncer de mama após o Therac-25 estar em operação por 6 meses. Logo após o tratamento, a paciente sentiu dores na área irradiada que foram atribuídas ao tratamento radioterápico. Pelo menos outros 6 casos semelhantes a estes aconteceram entre 1985 e 1987.
Onde	O incidente citado acima ocorreu na cidade de Marietta, localizada no estado da Georgia, Estados Unidos. Também foram relatados outros casos em diferentes lugares, como na cidade de Hamilton, EUA, e Ontario, Canadá.
Como ocorreu	O dispositivo foi responsável pela morte de três pacientes dentre os anos de 1985 e 1987, além dos outros casos de lesões já relatados. Tais pacientes morreram de envenenamento por radiação porque seus corpos só aguentavam até 200 rads, porém, eram bombardeados com quantidades de 15 mil a 20mil rads. Os acidentes aconteciam quando o feixe de alta intensidade era ativado sem o target ter sido rotacionado para seu lugar. O software da máquina não detectava que isto havia acontecido e não podia detectar que o paciente estava recebendo uma dose letal de radiação, ou evitar que isso ocorresse. O feixe de alta intensidade atingia diretamente os pacientes e causava a sensação de um forte choque elétrico e a ocorrência de queimadura.
Por que ocorreu	Aparentemente o projeto do Therac-25 teve partes reutilizadas do software das máquinas antigas, e os testes realizados aparentemente não tiveram uma grande preocupação com a qualidade do novo software. Entre as principais causas dos acidentes investigadas pelos pesquisadores, têm-se: Ausência de procedimentos de análise, projeto e verificação (teste); Ausência de gerenciamento de projeto e planejamento de manutenção; Negligência no projeto de interface; Tratamento falho de comunicação com hardware (race condition); A documentação começou a ser feita quando os acidentes foram reportados; Apenas hardware foi testado inicialmente; Após os acidentes, hardware e software foram testados em separado e sem nenhum planejamento a cada modificação. Apenas a modificação do software foi considerada; O software considerava que os sensores sempre funcionavam corretamente, e não havia como verificar isto; O sistema de controle não operava sincronizado com a interface usada pelo operador da máquina, e caso o operador mudasse a configuração da máquina muito rapidamente, o sistema não atribuía os valores digitados para os controles (o que levava a aplicação das doses letais); Overflows podiam fazer o software não executar procedimentos de segurança;
Custos envolvidos	Três vidas de pacientes.
Como poderia ter sido evitado	Durante a produção do novo software, a AECL cometeu algumas falhas no processo de checagem de segurança do sistema. Para testar a confiabilidade do programa, por exemplo, a empresa usou um formato de análise chamado “Fault Tree Analysis” que calcula as situações de perigo que poderão ocorrer, e os possíveis passos para isto. Apesar de ser considerado na época um formato de testagem de alto nível, os analistas que usaram este formato de testagem consideraram de baixa probabilidade que possíveis erros aleatórios acontecessem por falha do software. O motivo dessa consideração foi que o novo sistema do therac-25 era baseado nos sistemas das antigas máquinas therac-6 e therac-20, que já estavam rodando sem erro há anos. Sendo assim, pode-se concluir que não houve o rigor necessário, por parte dos analistas da ECL, na checagem do novo software do therac-25, que trazia, dentre suas inovações, uma maior automatização da máquina radioterápica, o que colocava uma maior responsabilidade de funcionamento no próprio software. Além da falha de inspeção por parte da AECL, houve também deslize da FDA, que liberou a comercialização do therac-25 com base na ideia de que, pelo fato da AECL já ter dois produtos com softwares parecidos já rodando no mercado médico, não era preciso uma rigorosa e dura avaliação, sendo assim, algumas etapas de checagem foram puladas.

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