ESTUDO DE CASO: BOSTON CHILDREN´S HOSPITAL

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

MBA EM GESTÃO HOSPITALAR

Resenha Crítica de

Ricardo Sousa da Silva

Trabalho da disciplina Bioética e ética em auditoria

                                               Tutor: Profª. FATIMA CRISTINA CUNHA PENSO

Rio de Janeiro, RJ

2020

ESTUDO DE CASO: BOSTON CHILDREN´S HOSPITAL

Referência:

EDMONDSON, E.; ROBERTO, M.A.; TUCKER, A. Children’s Hospital

and Clinics. USA: Harvard Business School, 2005.

O caso começa no dia 05 /01/2001 às 15 horas quando ao paciente Matthew foi prescrito uma receita com a dosagem de 0,8 miligramas de morfina, o enfermeiro não tinha nem conhecimento nem habilidade com o tipo de bomba de infusão, e pediu ajuda a uma colega que o ajudou a programar, mas eles não olharam com a devida atenção o rótulo. Fato este que ocasionou a uma overdose. O paciente foi atendido e respondeu as manobras de emergência aplicadas.

No dia seguinte o Diretor Associado de Assuntos Médicos, Dr Chris Robison, fez uma reunião com todas as nove pessoas envolvidas no episódio de Matthew. No início da reunião o Diretor distribuiu um folheto que conduziria a análise da situação. Todo o grupo passou diversas horas participando de uma análise objetiva de ocorrência. Durante esta sessão, Robison fez perguntas com o objetivo de identificar, entender e desenhar a sequência de eventos que levou à overdose de morfina.

        O Children’s Hospital and Clinics foi formado em 1994, quando o Children’s Medical Center de Mineápolis juntou-se ao Children’s Hospital. Em 2001, o Children’s já provia assistência médica a bebês, crianças e adolescentes em seis prédios localizados por toda a parte da área metropolitana de Mineápolis - St. Paul.

Julie Morath se tornou diretora operacional do Children’s no mês de maio do ano de 1999. Enquanto ela trabalhava na Allina, Morath cursou na Universidade de Harvard as sessões executivas sobre erro médico e segurança do paciente. Por um ladpo Morath sentia vontade de ter mais responsabilidades pela segurança do paciente, por outro o CEO Nelson percebeu que precisava de um diretor operacional, logo Morath e Nelson juntaram- se ao Dr. Chris Robison, com o auxílio de outros profissionais. Morath realizou três tarefas importantes e fundamentais durante seus primeiros meses no Childre n’ s: projeto de ministração de medicamentos, cultura e infraestrutura. Durante suas apresentações para a equipe hospitalar, Morath enfatizava a necessidade de mudar o modo como os profissionais de saúde encaravam os acidentes.

Morath, nos primeiros meses, começou a desfazer a s barreiras que impediam as pessoas de discutir os incidentes médicos e a juntar dados sobre o estado atual de segurança do paciente. Conseguindo a aprovação da diretoria para conduzir um grupo focal com os pais, Morath forneceu uma oportunidade para que os pais falassem abertamente sobre suas próprias experiências e oferecessem sugestões para aperfeiçoar o atendimento ao paciente.

 

Em 1999, no mês de setembro, a Diretoria aprovou o plano de Morath e Nelson para