Operadoras e Hospitais em uma Mesa Redonda.

Artigo: Operadoras e Hospitais em uma mesa redonda.

Autor: Rafael Porto –Consultor em Gestão de Saúde

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A definição proposta pela Organização Mundial da Saúde – OMS trouxe uma evolução na forma de entender a saúde.  Para essa organização, não se trata somente da ausência de doenças, mas de “um estado de completo bem-estar físico, mental e social”.

A compreensão ampla deste conceito exige um olhar sistêmico, holístico. Uma expressiva contribuição para esta percepção, veio das publicações de Ludwing Von Bertalanffy na chamada Teoria Geral de Sistemas (TGS), que define sistema como “um conjunto de elementos interdependentes que interagem com objetivos comuns formando um todo”. Esta teoria afirma que esses sistemas são abertos, pois influenciam e são influenciados pelo ambiente.

Embora a definição proposta pela OMS tenha sido questionada (é factível obter-se este completo bem-estar?), é consenso o entendimento da saúde como um sistema. Desta forma, para o seu perficiente funcionamento, é necessária a constante e efetiva interação entre os seus elementos, que por sua vez, precisam comungar de um mesmo objetivo, neste caso, a promoção da saúde.

Chega-se portanto, ao foco deste artigo: refletir sobre a qualidade das relações entre os principais agentes do sistema de saúde privado no Brasil.  

O usuário desejando obter acesso a um serviço de saúde que atenda às suas necessidades, contrata um plano. Esta operadora, caso não possua rede própria completa, recorre aos prestadores de serviço de saúde para oferecer (ou complementar) essa assistência. Regular esta relação das operadoras com prestadores e consumidores fica a cargo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No momento das negociações contratuais entre planos e prestadores já é possível perceber a fragilidade dessas relações. Sobre esse ponto, a ANS regulamentou a lei 13.003, de Dezembro de 2014, que reforça a obrigatoriedade de contratos por escrito e detalhados entre as operadoras e os prestadores, com as obrigações e responsabilidades específicas.  As divergências já iniciam na escolha do índice de reajuste. Os prestadores apontam para a escolha do índice máximo de reajuste a ser aplicado aos planos de saúde definido pela ANS, já as operadoras negociam outros índices, tais como INPC, IPCA e FIP saúde. É desnecessário reforçar que um lado deseja o maior índice, o outro o menor.

Divergências, mais do que esperadas, são necessárias para que exista uma negociação. O desafio surge quando esses desacordos tornam-se intransponíveis ao ponto de, com recorrência, necessitar da mediação de um órgão regulador. Uma das fortes evidências de que as partes deste sistema não estão interagindo a contento foi a publicação da Instrução Normativa (IN) nº 62, no dia 15/02/2016 pela ANS. Esta IN trata do recebimento de demandas relativas à relação contratual entre operadoras e prestadores, no que se refere à obrigatoriedade dos contratos escritos, definição de índice de reajuste e substituição de prestadores de serviços. A Instrução prevê os requisitos necessários para que a ANS apure indícios de infração. Em outras palavras, a demanda sobre os impasses contratuais entre prestadores e operadoras está sendo tão elevada e, provavelmente, acarretando prejuízos ao beneficiário, que a ANS está facilitando a comunicação com os prestadores através desta IN.

Outro ponto de cizânia contratual ocorre na cláusula referente à cobrança pecuniária direta do prestador ao beneficiário. A maioria dos planos deseja vedar esta possibilidade, salvo nos casos de itens de cobertura não previstos por ele. Alguns propõem inclusive que, mesmo os procedimentos solicitados pelo prestador e não autorizados pela operadora, não poderão ser cobrados.

Não existe nenhuma lógica nesta proposta. Historicamente, os prestadores aceitaram normas de auditoria impostas com exigências de inúmeros processos burocráticos que elevam seus custos (o famoso “custo da desconfiança”) para autorização de procedimentos, taxas, materiais, medicamentos entre outros. Em muitas ocasiões existe a impossibilidade da execução dessas normas e, mesmo ao cumpri-las, não há a garantia da autorização e, consequentemente, do seu pagamento. Junta-se a isso o fato de que este processo não é ágil e, por diversas vezes, ocorre posteriormente à realização do procedimento.