TRABALHO DESCRITO E PRODUZITO ADMINISTRADO

EVOLUÇÃO DIARIA

07:00 - Assumo plantão com a paciente tranquilo e calmo no leito acompanhada de XXXXXXXXX. Relata ter passado bem a noite sem intercorrência e ou queixas; consciente, lucido, corado, hidratado, MMSS livre de edemas, em ar ambiente. Eliminações fisiológicas Diurese XXXXXXXXX e fezes XXXXXXXXX. Nega algias no momento. **Deambulando/Acamado devido a procedimento cirúrgico**. AVP em MSXXX (SALINIZADO OU EM SOROTERAPIA), Curativo oclusivo em região XXXXXXXXX limpo e seco.

Hemodinamicamente estável mantendo quadro clínico.

Devidamente identificada conforme protocolo da instituição. Atualizo quadro beira leito e me coloco a disposição para todo e qualquer auxílio.

08:00 - XXXXXXX aceitação da Dieta VO ofertada. Medicado conforme prescrição médica.

09:30 - Banho De XXXXXXXXX com auxílio de XXXXXXXXX. Realizado troca de roupa de cama. ****Realizado troca de fralda. ****Realizado troca de curativo, utilizado filme transparente, XXXXX, XXXXXX, Lesão Grau XX.

12:00 - Aferido sinais vitais.

18:00 - Aferido sinais vitais.

19:00 - Passo plantão com paciente em repouso no leito, acompanhado. Consciente, lucido, corado, hidratado, em ar ambiente. MMSS livre de edemas. Com XXXXXXXXX aceitação de Dieta VO durante todo dia. Mantendo AVP XXXXXXXXX. Eliminações presente e espontâneas durante o dia. Nega algias no momento.

ADIMISSÃO 

XX:XX Admito paciente no setor proveniente do XXXXXX. Acompanhada de XXXXXXXXXX. Paciente acomodado no leito, mantendo grades e cabeceira elevadas bem como rodas da cama travadas. Consciente, verbalizando, **membros inferiores e superiores com movimentos pós anestésico.** MMSS livre de edemas.** Em ar XXXXXXXX. Dieta VO XXXXXXXXXXXXXX

FO limpa e seca, curativo XXXXXXX. No momento, sem queixas álgicas.

Diurese XXXXXXXX ainda ausente, AVP em MSXXX em soroterapia, extremidades aquecidas e perfusão capilar preservada.

Hemodinamicamente estável e sem queixa álgica no momento.

Nega ou Desconhece a existência de Alergias.

Devidamente identificada conforme protocolo da instituição. Preencho quadro beira leito e me coloco a disposição para todo e qualquer auxílio.

ALTA MÉDICA

XX:XX Paciente em alta médica. Preenchido check List dos pertences ( Paciente e Acompanhante). Retirado avp, feito curativo em local. Desceu para liberação hospitalar deambulado com auxílio, acompanhado pela enfermagem e familiar. Levando todos os pertences.

TRANFERENCIA

XX:XX - Transfiro paciente para Posto XX - leito XXXX em companhia tecnico do setor e de familiar. Dembulando com auxilio, consciente, lucido, corado, hidratado, em ar ambiente. MMSS livre de edemas.com Mantendo SNE funcionante a 60ml/hr em BIC ( levou bomba de infução junto),AVP MSE em soroterapia conforme prescrição. Eliminações fisiológicas espontânea. Sem  queixas no momento. Levando todos os pertences. Entregue prontuario ( devidamente checado e carimbado ate o momento da tranferencia) a responsavel pelo setor.

ANOTAÇÕES EXTRAS

•  Verificado glicemia XXXX mg/dl.
  -Feito Correção XUI conforme sistema.
  -Sem necessidade de correção.
  
• Administrado Insulina XXX XXUI conforme prescrição médica.
  
• - + Medicamento de uso pessoal. (Trouxe de casa).
  
• Paciente queixa XXXXXXXXX e é medicado conforme prescrição de medicamentos se necessário.
  
• Paciente recusou realizar a administração do Medicamento XXXXXXXX. Comunico supervisão
  
• Administrado 4 jatos de Berotec conforme prescrição médica.
  
• Recusou Banho pois já tem alta prevista.
  
• Mensurado XXXXXml do Dreno XXXXXXXX.
  mensurado e desprezados:
  
• Entregue espessante e orientado quanto ao uso.

• Realizo hidratação 200ml via SNE conforme orientação médico.

• Realizado Clister conforme prescrição médica, ligo gotejamento em paciente via anal. Coloco fralda e aguardo efeito do procedimento.

• Realizo Micronebulização conforme prescrição medica.

• Os Comprimidos foram macerados e administrado via SNE lavo para evitar obstrução de SNE.

•  Ligo Dieta enteral Hipercalorica/Hiperproteica a XXml/hr modo intermitente.