PLANO TRIMESTRAL DE ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL

Recibo de Prestação de Serviço

Eu, ERIKA LEITE PIMENTA SILVA, brasileira, casada, nutricionista sob inscrição no Conselho Regional de Nutricionistas da 4ª Região com nº CRN4 – 10100428, CPF nº 049.679.576-76, residente e domiciliada na Rua da Fraternidade, nº 331, Figueira, Praia de Mauá, Magé – RJ, recebi de___________________________________________________ _____________________________________________________________________________a quantia de R$ 200,00 (Duzentos reais), correspondente ao PLANO TRIMESTRAL DE ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL, exercido no período de _____/_____/______ a _____/_____/_____, com prestação dos seguintes serviços:

• Consulta nutricional inicial, com preenchimento de dados cadastrais, anamnese clínica e alimentar, exame físico, análise e/ou solicitação de exames bioquímicos, recordatório habitual, aferição de medidas antropométricas, diagnóstico nutricional, cálculo das necessidades nutricionais diárias, confecção do plano alimentar, juntamente com as orientações nutricionais específicas.
• Consultas de retorno a cada 15 dias, dentro do prazo de duração do plano, para acompanhamento, aferição de medidas antropométricas, ajustes do plano alimentar, orientações nutricionais adicionais. Datas das consultas de retorno:

_____/_____/_____ , _____/_____/_____ , _____/_____/_____ , _____/_____/_____, _____/_____/_____ , _____/_____/_____, _____/_____/_____ , _____/_____/_____

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• Observações:

• A evolução deste acompanhamento nutricional é uma oportunidade oferecida pelo nutricionista que fornece ferramentas para mudanças de hábitos e adoção de estilo de vida saudável;
• Os resultados satisfatórios dessa evolução dependem EXCLUSIVAMENTE do paciente, que deve se comprometer a seguir as orientações nutricionais fornecidas pelo nutricionista, levando-se em consideração a particularidade de cada indivíduo e o ambiente que o cerca;
• As consultas de retorno são marcadas nos horários a serem combinados com o paciente, e em caso de não comparecimento, o mesmo deve ser comunicado com 24 horas de antecedência, devendo ser remarcado na mesma semana da consulta de retorno;
• Em caso de não comparecimento na consulta de retorno sem justificativa, não haverá reposição da mesma;
• Em caso de desistência do acompanhamento nutricional, não haverá ressarcimento do valor investido.

E para clareza, firmo o presente na cidade de Magé – RJ na data de _____________________________________________________

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                                        Assinatura

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