A Solicitação de Reembolso de Honorários

Solicitação de  Reembolso de Honorários

SEGURADO (A):

ISJ:

Fone/Segurado:                E-mail/Segurado: Fone/ Corretor:                                E-mail/Corretor:

Ref.: Ação Judicial

Autor (a):

Processo: n.º                         

VARA – COMARCA –

Apólice Específica:                Sinistro:          

Solicitamos o reembolso de R$   referente à UNICA parcela de honorários advocatícios no percentual de 100% do total dos honorários fixados.

O reembolso deve ser realizado diretamente na conta do segurado abaixo informado. Realizado o reembolso, conforme dados bancários abaixo daremos a TOKIO MARINE SEGURADORA, plena geral e irrevogável quitação do reembolso da UNICA parcela de honorários em questão para nada mais reclamar judicial ou extrajudicialmente.

Estou ciente de que tal valor será descontado da(s) Importância(s) Segurada(s) contratadas e que a seguradora se responsabilizará pelo reembolso até o limite da(s) Importância(s) Segurada(s) Contratada(s) envolvida(s) na ação.

DADOS BANCÁRIOS

Beneficiário:

CPF/CNPJ:

Banco:                                                Agência:        

Conta Corrente:

São Paulo, dia de mês de 2018.

Atenciosamente,

Nome do Segurado ou empresa segurada

CPF (PREENCHER) ou CNPJ (PREENCHER)