AÇÃO DE COBRANÇA - SERVIÇOS MÉDICOS PRESTADOS E NÃO PAGOS -UNIMED - AMERON

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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA __ VARA CÍVEL DA COMARCA DE PORTO VELHO – ESTADO DE RONDÔNIA.

 

 

 

 

 

 

 

 

OFTALMO CENTER LTDA - ME, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ/MF sob nº 05.023.918/0001-70 com sede na Rua Guanabara, nº 2264, Bairro São Cristovão, CEP 78.902-650, na cidade de Porto Velho/RO, neste ato através de seu representante legal, Dr. MARCELO CHRISTIAN BARRETO, brasileiro, casado, médico oftalmologista, portador do RG nº 3.899.366 SSP/MG e inscrito no CPF/MF sob o nº 770.219.086-87, residente e domiciliado na Rua Guanabara, nº 2753, Ed. Salvador Dali, apart. 403, Bairro São João Bosco, CEP 76.803-765 em Porto Velho, Estado de Rondônia, vem á presença de Vossa Excelência propor a presente AÇÃO DE COBRANÇA em face de AMERON – ASSISTÊNCIA MÉDICA E ODONTOLÓGICA RONDÔNIA S/A, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ/MF de nº 84.638.345/0001-65, com sede na Avenida Calama, nº 2615, Bairro Liberdade, CEP 76.803-884, Porto Velho/RO, através de seu sócio-titular, Dr. Paulo Roberto da Silva, brasileiro, médico, inscrito no CPF/MF sob o nº 334.747.617-49, pelos motivos de fato e de direito a que passa a expor:

 

 

DOS FATOS

 

No final de 2011 foi feito contrato de prestação de serviços médicos oftalmológicos entre o autor e a ré. Ao longo do cumprimento do contrato foram feitos alguns aditivos contratuais para ampliação e reajustamento dos valores pagos ao contratado (autor), realçando a estreita relação comercial que tinha autor e réu, e o intenso uso dos serviços prestados pelo autor.

Tudo ia bem até a ré começar a ficar em débito com o autor. Foi realizada uma negociação para pagamento de dívidas de janeiro/2015 até junho/2015 (competência de julho/2015) o qual a parte ré pagou ao autor através de cheques as quantias devedoras.

Acontece Excelência que novamente a ré encontra-se devedora a partir do último pagamento que fora aquela negociação acima informada.

Preementemente calha mencionar que o Autor buscou acordo amigável com a Ré para tentar solucionar o presente litígio.

Entretanto não logrou êxito.

Soma-se a isso o fato que a parte ré, nas atribuições de seu serviço, não colocava em seu sistema próprio (webplan.ameron.com.br) as cirurgias oftalmológicas realizadas pelo autor ficando esses valores em abertos e que serão somados nessa cobrança como bem provam as planilhas/notas dos serviços prestados e não pagos.

Havia também a chamada glosa médica que é o termo que se refere ao não pagamento, por parte dos planos de saúde, de valores referentes a atendimentos, medicamentos, materiais ou taxas cobradas pelas empresas prestadoras (hospitais, clínicas, laboratórios, entre outros) e profissional liberal da área de saúde. É uma prática cada vez mais comum e de fiscalização a empresas e profissionais liberais que prestam atendimento aos pacientes de convênios e credenciamentos com órgão públicos.

A ocorrência de glosas está condicionada a uma série de questões que variam entre a falta de documentação adequada, incorreção dos valores cobrados, entre outras. Ao reconhecer um item glosado, o prestador tem um prazo determinado para recorrer da decisão do convênio. O convênio, por sua vez, avalia o pedido em um prazo de até 2 meses a partir do pedido do prestador de recorrer da decisão. Por isso, identificar essas glosas com agilidade é essencial. Na maior parte dos casos, o controle é feito manualmente e o volume de contas a se conferir impede que os recursos sejam gerados a tempo.

Atualmente, definir diretrizes internas que venham a reduzir a ocorrência de glosas e agilizar o processo de análise das contas hospitalares a fim de evitar prejuízos é um dos grandes desafios das empresas prestadoras

Cabe ao analista de contas médicas do prestador confrontar os registros de todas as suas cobranças com os itens do demonstrativo enviado pelo convênio para identificar quais foram as glosas. Cada convênio dá ao prestador a oportunidade de recorrer de sua decisão, a partir de um formulário de recurso. Esse é um processo por vezes realizado manualmente e de difícil execução, o que pode acarretar em prejuízos elevados aos prestadores, pois muitas vezes o analista não consegue elaborar os recursos dentro do prazo estabelecido.

Dessa forma, e agindo de má-fé, a parte ré deixava o sistema dela em aberto e quando chegavam as cobranças a ré apenas dizia/informava que havia se passado os 60 dias e que não poderia pagar aqueles valores. Ora Excelência, a ré ao usar desse expediente causava sérios prejuízos ao autor que teria que “trabalhar de graça” para o plano de saúde, transformando essa questão em verdadeiro empobrecimento sem causa para o autor.

Glosas de até mil reais não entraram nessa cobrança. Agora, tem algumas que chegam, segundo as notas apresentadas, ao valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais) que são um verdadeiro abuso o não pagamento pelo simples fato da autora não querer pagar, pois o fato está provado através das diversas notas juntadas e a dívida existente, e em aberto.

Dessa forma, vem o autor cobrar os seguintes valores a partir de julho de 2015 (valores totais mais os juros contratuais IGP-M) e que representam a diferença de valores entre o que foi feito e o que realmente foi pago:

- Julho/2015: R$ 125.887,82 + IGP-M do período = R$ 138.922,64 (cento e trinta e oito mil, novecentos e vinte e dois reais e sessenta e quatro centavos);

- Agosto/2015: valor de R$ 123.524,72 + IGP-M do período = R$ 135.380,73 (Cento e trinta e cinco mil, trezentos e oitenta reais e setenta e três centavos);

- Setembro/2015: valor de R$ 113.246,27 + IGP-M do período = R$ 123.769,19 (Cento e vinte três mil, setecentos e sessenta e nove reais e dezenove centavos;

- Outubro/2015: valor de R$ 72.018,85 + IGP-M do período = R$ 77.970,17 (Setenta e sete mil, novecentos e setenta reais e dezessete centavos);

- Novembro/2015: valor de R$ 109.828,69 + IGP-M do período = R$ 116.698,84 (Cento e dezesseis mil, seiscentos e noventa e oito reais e oitenta e quatro centavos);

- Dezembro/2015: valor de R$ 24.077,25 + IGP-M do período = R$ 25.200,32 (Vinte e cinco mil, duzentos reais e trinta e dois centavos);