Uma Obra Autoral, a História do Fantasma Quest

Modelo Evolução Livre (Modelo Poliane Ribeiro)

Recebo plantão/Paciente no leito acompanhado de _______ (ou sem sem acompanhante), orientado/confuso/sonolento/agitado/entristecido/prostrado/torporoso, Glasgow _____, em ar ambiente/catéter nasal a 2L/min/ MF (máscara facial) ou MT (máscara traqueal) a 5L/min/TQT/ TOT/ em ventilação mecânica, com bom padrão respiratório/ dispneico (a)/ taquipneico (a)/ taquidispnéico/ com (ou sem) esforço respiratório e/ou uso de musculatura acessória. Acamado/deambula com auxílio (ou sem auxílio)/Independente (ou dependente) para atividades diárias. Corado/Hipocorado +2/+4, hidratado/desidratado +1/+4, anictérico/ ictérico +3/+4, acianótico/ cianótico +4/+4. Presença de AVP em MSD, jelco 20 (data de punção 23/09/19), SVD no 16, do dia 22/09/19, SNG em narina E aberta para drenagem  e sem data de passagem – ou fechada ACM (a critério médico), ou conforme prescrição, ou conforme ordem verbal do Médico Fulano de Tal (citar todos os dispotivos com datas de inserção – se possível).  Cabeça sem alterações/couro cabeludo íntegro, sem sujidades (com abaulamento em região ântero-temporal D/ presença de insisão cirúrgica com aspecto _____, etc; couro cabeludo com escoriações/lesões; sujidade importante; presença de pediculose em tratamento). Pupilas isocóricas e fotorreativas (anisocóricas, discóricas, sem fotorreação, hipofotorreativas). Ouvido externo e cavidade nasal sem alterações (assimétricos; presença de secreção purulenta, piossanguinolenra, otorragia/ lesão em narina D – em local de SNG...). Cavidade oral íntegra, higiene oral adequada, dentição preservada (lesões em mucosa oral, língua saburrosa, dentição precária com placas generalizadas, adentúlico, etc). Mobilidade cervical preservada, sem acessos. Linfonodos submandibulares, cervicais, supra e infra claviculares não palpados (ou presença de linfonodos infartados/aumentados em região cervical D). Tórax simétrico, com expansibilidade adequada, sem lesões ou dispositivos (Tórax assimétrico, expansibilidade reduzida em HTXE – hemitórax E). Som claro pulmonar à percussão. Ausculta com MVF sem RA (presença de roncos, sibilos, crepitações, em ápice/base D ou E, ou difusamente, etc). Auculta cardíaca com BNRNF em 2t (bulhas normorrítmicas e normofonéticas em dois tempos; bulhas hipofonéticas, arrítimicas). Abdome plano, sem alterações à inspeção, RHA presentes em todos os quadrantes, timpanismo presente, sem massas ou visceromegalias à palpação (abdome globoso, tenso, distendido, ascítico – sinal de piparote positivo; RHA diminuídos/ausentes, timpanismo aumentado, diminuído, som maciço em quadrante superior E, ou hipocôndrio E; presença de colostomia/ileostomia em flanco D/E, alças coradas e hidratadas, fezes liquefeitas, endurecidas, etc). Genitália íntegra, hábitos fisiológicos presentes (diurese reduzida/oligúria; paciente anúrico, diurese hematúrica, com piúria; fezes ausentes há 5 dias, fezes endurecidas, diarréia, etc./ Edema peniano e hidrocele/ou edema de bolsa escrotal; edema vulvar importante, ...). MMSSII sem déficit motor, tônus e turgor preservados, perfusão adequada (tempo de enchimento capilar inferior à 3 segundos), livre de edemas, tônus e turgor preservados (edema com sinal de cacifo positivo, perfusão limítrofe/diminuída, tônus flácido; hemiparesia D ou paresia em MSD; hemiplegia de MMII com  atrofia de membros; perda de pele em MSE; flebite, pele friável, descamativa, membros exsudativos, etc). Dorso íntegro, sem lesões (presença de LPP em região sacral, medindo cerca de 2x2cm, superficial, bordas regulares; 90% tecido de granulação, 10% de esfacelo, drenando pouca quantidade de exsudato. Curativo em uso de hidrogel). Comunicado ao plantonista Ciclano de Tal, alterações em ________, iniciado medicação “x”.

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